Pengkajian

Pengkajian (terima kasih untuk bu Hj. Reni RD M.Kep untuk ilmu dan semua nasehat yg sudah diberikan^_^)

Pengertian Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan dan merupakan tahap yang paling menentukan untuk proses selanjutnya Pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat  kebutuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi Kegiatan yang dilakukan adalah pengumpulan data  kegiatan untuk menghimpun informasi tentang status kesehatan klien  normal maupun masalah Macam dan sumber data Data dasar Data fokus Data subjektif Data objektif Data dasar Seluruh informasi tentang status kesehatan klien, meliputi : data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi kesehatan, dan pemeriksaan Data dasar yang menunjukkan pola fungsi kesehatan efektif/optimal merupakan data yang dipakai dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan sejahtera Data Fokus Informasi tentang status kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal Dapat merupakan ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat Data ini mempunyai porsi lebih banyak dan menjadi dasar timbulnya masalah keperawatan Segala penyimpangan yang berupa keluhan hendaknya divalidasi dengan data hasil pemeriksaan Untuk bayi dan klien tidak sadar banyak menekankan pada data fokus yang berupa hasil pemeriksaan Data Subjektif Data yang merupakan ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien maupun tak langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan masalah yang terjadi kepada perawat berdasarkan keadaan yang terjadi pada klien. Data ini didapatkan dengan anamnesis Data Objektif Data yang diperoleh perawat secara langsung melalui observasi dan pemeriksaan pada klien Data objektif dapat diukur dan diobservasi, bukan merupakan interpretasi atau asumsi dari perawat Sumber data Ada 2 : Sumber data primer Sumber data sekunder Sumber Data Sekunder Sumber data selain klien seperti keluarga, orang terdekat, teman dan orang lain yang tahu tentang status kesehatan klien Tenaga kesehatan klien seperti dokter, ahli gizi, ahli fisioterapi, laboratorium, radiologi Sumber Data primer Sumber data primer : klien Sebagai sumber data primer bila klien dalam keadaan tidak sadar, mengalami gangguan bicara atau pendengaran, klien masih bayi, atau karena beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data subjektif secara langsung, maka perawat menggunakan data objektif untuk menegakkan diagnosis keperawatan Bila data subjektif perlu diklarifikasi hendaknya dilakukan anamnesis pada keluarga Teknik Pengumpulan Data Anamnesis Adalah tanya jawab/komunikasi secara langsung dengan klien (auto – anamnesis) maupun tak langsung (allo – anamnesis ) dengan keluarganya untuk menggali informasi tentang status kesehatan klien Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi terapeutik Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan anamnesis : Pengetahuan yang memadai tentang teknik anamnesis Penyakit yang diderita Kebutuhan biopsikososial dan spiritual Kemampuan berbahasa yang tepat Mengenali dan mempersepsikan bahasa verbal dan perilaku non verbal dengan baik Keterampilan membangun hubungan saling percaya 2. Observasi Dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien Observasi memerlukan keterampilan, disiplin dan praktik klinik Pemeriksaan 1). Pemeriksaan fisik : Inspeksi : melihat Digunakan untuk mendeteksi tanda – tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik Fokusnya meliputi : Ukuran tubuh Warna Bentuk Posisi Simetris Luka Perubahan yang terjadi pada kulit Kelainan anatomi Palpasi : perabaan Tangan dan jari – jari adalah instrumen yang sensitif untuk merasakan adanya suatu perubahan yang terjadi pada tubuh Digunakan untuk mengumpulkan data : Temperatur Turgor Bentuk dan ukuran Massa Kelembaban Vibrasi Tekstur Perkusi : mengetuk Tujuan untuk menentukan batas – batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan ke bawah jaringan Dapat dibedakan apa yang ada di bawah jaringan (udara, cairan atau zat padat) Auskultasi : dengan cara mendengar yang dibantu dengan stetoskop Tujuannya untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas, bunyi usus, denyut jantung janin dan mengukur tekanan darah 2) Penunjang Dilakukan sesuai dengan indikasi Hambatan dalam Pengumpulan Data Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat Anamnesis yang baik  data yang diperoleh terutama untuk menggali data subjektif Langkah awal  membina hub saling percaya sehingga klien akan bersikap terbuka dan percaya perawat akan membantu menyelesaikan masalah yang dihadapi, dan sebaliknya Kesulitan anamnesis biasa terjadi pada perawat pemula Semakin sering, semakin terampil Permasalahan : bloking, tidak fokus dan beralih pada pembicaraan sosial Bisa diatasi : persiapan matang sebelum anamnesis, selalu berlatih dan belajar dari anamnesis sebelumnya 2. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat Diperlukan untuk memvalidasi data dari hasil anamnesis Kesalahan dalam mengartikan hasil pemeriksaan atau ketidakmampuan melakukan pemeriksaan mempengaruhi hasil pengumpulan data 3. Tidak mampu mengorganisasi data Data yang sudah diperoleh kemudian ditempatkan pada item – item yang sesuai Data tentang demografi, riwayat keperawatan, dan pola fungsi kesehatan serta hasil pemeriksaan harus ditempatkan dengan benar Kesulitan terletak pada saat menentukan data ini masuk ke mana ? Teknik mencegah dengan betul – betul paham item – item yang akan dikaji, sehingga ketika data diperoleh tinggal memasukkan 4. Data Tidak lengkap Umumnya berhubungan dengan point 1 dan 2 Perawat dapat melengkapinya pada waktu pengkajian berikutnya Hambatan ini akan menjadi kendala yang cukup signifikan jika data yang kurang ternyata sangat penting dan kondisi klien telah berubah 5. Data tidak akurat Dapat terjadi karena cara melakukan pemeriksaan yang kurang tepat atau klien menyembunyikan data yang sebenarnya Teknik untuk mengatasinya adalah bila ragu – ragu terhadap hasil pemeriksaan perlu validasi atau dikonsultasikan dengan senior atau kolaborasi dengan ahli lain Jika menyembunyikan  perbaiki hubungan saling percaya dan buat kontrak kerja sama sebelum melakukan anamnesis 6. Terdapat data yang saling bertolak belakang Sering terjadi pada pengkajian yang dilakukan secara parsial dan data lain yang diperlukan tidak divalidasi dengan data yang sudah diperoleh sebelumnya Harus belajar mengumpulkan data dan melihat dan membandingkan data yang telah diperoleh Bila timbul kontradiksi  kaji ulang 7. Duplikasi data Adanya data yang sama di tempat yang berbeda mengurangi efisiensi dokumentasi dan sebaiknya bila hal ini terjadi, maka pilih salah satu item yang paling sesuai untuk data tersebut