Contoh Kasus

PENGKAJIAN KASUS

Seorang pasien tiba di UGD tanggal 14 april 2010 pada pukul 09.00. Diagnosa dari dokter dia menderita Diabetes Melitus. Setelah dokter memberikan diagnosis medis, lalu perawat bertanya kepada pasien tersebut dan didapatkan data dari pasien tersebut, nama pasien Tn. D, umur 64 tahun, jenis kelamin laki-laki, beragama islam, suku bangsa kulit sawo matang (sunda), sehari-harinya pasien menggunakan bahsa sunda, pendidikan SR, profesinya sebagai petani, status sudah menikah, dan beralamat di jalan sukasenang rt/rw. 12/07 kec. Cijeungjing Kab. Ciamis. Pasien datang dengan keluhan Ulkus yang tidak sembuh – sembuh selama tiga minggu di kaki kirinya. Pasien merasakan ulkus yang tidak sembuh-sembuh, letaknya di aspek lateral tumit sebelah kiri, pasien merasakan nyeri bila menggunakan sepatu dan berjalan, ulkus tersebut disebabkan karena pasien menderita diabetes militus. Pasien mengatakan sudah meminum obat sebagai upaya menghilangkan ulkus. Obat yang digunakan adalah amoxcilin dan parasetamol. Pasien mengatakan penyakitnya sudah 5 tahun diderita. Setelah ditanyakan riwayat kesehatan keluarga, pasien memiliki keturunan Diabetes Militus dari Ibunya. Jadi di dapat genogram pasien sebagai berikut : Pasien terlihat komposmentis, dengan berat badan sebelum sakit 79Kg dan BB pasien sekarang adalah 77 Kg, tinggi badan pasien 153 Cm (pendek gemuk). Status gizi pasien adalah obesitas. Mukosa bibir merah muda dan terdapat turgor kulit. Tekanan darah pasien 138/88 Mm/Hg, dengan suhu 370 (oral), denyut nadi 86 x/menit, frekuensi pernafsan 22 x /menit, kedalaman baik, simetri sama bilateral. Di kulit kepala dan alismata pasien terdapat bercak putih bersisik. Keadaan leher normal tidak terdapat pembengkakan kelenjar Thyroid. Setelah di auskultasi di daerah dada terdengar sedikit ronkhi. Pada abdomen kuadaran ke 4 terdengar bising usus setelah diauskultasi, nyeri tekan abdomen lembek. Pasien mengatakan nyeri di punggung bagian bawah. Pemeriksaan ekstremitas pada tangan di dapat kasar dan kering, pada kaki pasien terasa dingin bilateral (masih hangat) danpasien mengeluhkan kesemutan bila banyak berjalan. Warna kulit kaki pucat, pengisian kapiler lambat pada kedua kaki. Varikositas sedikit membesar pada vena supervisial (kedua betis), kuku jari kaki menebal, kuning rapuh, penyebaran dan kualitas rambut kasar mata kaki, tidakada pada ibu jari, integritas kulit rusak pada kaki kiri. Ulserasi aspek medial kaki kiri, diameter 2,5 Cm, kedalaman sekitar 3 mm, mengeluarkan sejumlah kecil rabas kental berwarna krim/pink tidak berbau, kekuatan (umum) : samapada semuaekstremitas tonus otot keras, rentang gerak baik, cara berjalan kaki kiri diangkat. Karakter feses padat atau coklat, tidak ada perdarahan, hemoroid (-), kadang-kadang konstipasi, tidak ada masalah dalam perkemihan, karakter urine kuning pucat. Setelah dilakukan pemeriksaan neurologist didapat jumlah leukosit naik dibandingkan eritrosit dan trombosit. Sehari-hari pasien adalah seorang petani, dia cepat lelah setelah bekerja. Lama tidur pasienbiasanya 6-8 jam, tidak pernah tidur siang dan memakai alat Bantu tidur. Minuman kebiasaan pasien adalah susu skim 2-3 cangkir kopi tanpa cafein. Pasien melakukan diet yaitu makan3x/har, aktivitas diamandiri pada segala bidang, waktu mandi yang disukai pasien adalah malam hari, penampilan umumnya bersih dan berambut pendek. Pasien seorang aktivis kelompok tani, berada di daerah pedesaan atau agrarian dengan gaya hidupnya yaitu petani yang berkecukupan (kelas menengah). Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium kadar gula darah pasien 256/ fingerstick danklinites urine 1 %. Terapi yang diberikan adalah kultur/ sensitivitas dan pewarnaan gram ulkus kaki, darah gula acak saat masuk dan GD fingerstick. Gula darah setiap 6 jam selama 24 jam kemudian setiap hari. Dicloxacilin 500 mg per oral, setiap6 jam, mulai setelah hasil kultur didapat. Darvon 65 Mg setiap 4 jam, diit 2400 kalori/ 3 x mkan dengan makanan kecil, dudukdi kursi dengan kaki ditinggikan, penggantung kaki untuk tempat tidur, rendam betadine untuk kaki kiri 3 x sehari selama 15 menit, kemudian balut kasa steril kering.