Jumat, 24 Februari 2012
Pengkajian
Pengkajian
(terima kasih untuk bu Hj. Reni RD M.Kep untuk ilmu dan semua nasehat yg sudah diberikan^_^)
Pengertian
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan dan merupakan tahap yang paling menentukan untuk proses selanjutnya
Pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat kebutuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi
Kegiatan yang dilakukan adalah pengumpulan data kegiatan untuk menghimpun informasi tentang status kesehatan klien normal maupun masalah
Macam dan sumber data
Data dasar
Data fokus
Data subjektif
Data objektif
Data dasar
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien, meliputi : data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi kesehatan, dan pemeriksaan
Data dasar yang menunjukkan pola fungsi kesehatan efektif/optimal merupakan data yang dipakai dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan sejahtera
Data Fokus
Informasi tentang status kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal
Dapat merupakan ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat
Data ini mempunyai porsi lebih banyak dan menjadi dasar timbulnya masalah keperawatan
Segala penyimpangan yang berupa keluhan hendaknya divalidasi dengan data hasil pemeriksaan
Untuk bayi dan klien tidak sadar banyak menekankan pada data fokus yang berupa hasil pemeriksaan
Data Subjektif
Data yang merupakan ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien maupun tak langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan masalah yang terjadi kepada perawat berdasarkan keadaan yang terjadi pada klien.
Data ini didapatkan dengan anamnesis
Data Objektif
Data yang diperoleh perawat secara langsung melalui observasi dan pemeriksaan pada klien
Data objektif dapat diukur dan diobservasi, bukan merupakan interpretasi atau asumsi dari perawat
Sumber data
Ada 2 :
Sumber data primer
Sumber data sekunder
Sumber Data Sekunder
Sumber data selain klien seperti keluarga, orang terdekat, teman dan orang lain yang tahu tentang status kesehatan klien
Tenaga kesehatan klien seperti dokter, ahli gizi, ahli fisioterapi, laboratorium, radiologi
Sumber Data primer
Sumber data primer : klien
Sebagai sumber data primer bila klien dalam keadaan tidak sadar, mengalami gangguan bicara atau pendengaran, klien masih bayi, atau karena beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data subjektif secara langsung, maka perawat menggunakan data objektif untuk menegakkan diagnosis keperawatan
Bila data subjektif perlu diklarifikasi hendaknya dilakukan anamnesis pada keluarga
Teknik Pengumpulan Data
Anamnesis
Adalah tanya jawab/komunikasi secara langsung dengan klien (auto – anamnesis) maupun tak langsung (allo – anamnesis ) dengan keluarganya untuk menggali informasi tentang status kesehatan klien
Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi terapeutik
Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan anamnesis :
Pengetahuan yang memadai tentang teknik anamnesis
Penyakit yang diderita
Kebutuhan biopsikososial dan spiritual
Kemampuan berbahasa yang tepat
Mengenali dan mempersepsikan bahasa verbal dan perilaku non verbal dengan baik
Keterampilan membangun hubungan saling percaya
2. Observasi
Dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien
Observasi memerlukan keterampilan, disiplin dan praktik klinik
Pemeriksaan
1). Pemeriksaan fisik :
Inspeksi : melihat
Digunakan untuk mendeteksi tanda – tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik
Fokusnya meliputi :
Ukuran tubuh
Warna
Bentuk
Posisi
Simetris
Luka
Perubahan yang terjadi pada kulit
Kelainan anatomi
Palpasi : perabaan
Tangan dan jari – jari adalah instrumen yang sensitif untuk merasakan adanya suatu perubahan yang terjadi pada tubuh
Digunakan untuk mengumpulkan data :
Temperatur
Turgor
Bentuk dan ukuran
Massa
Kelembaban
Vibrasi
Tekstur
Perkusi : mengetuk
Tujuan untuk menentukan batas – batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan ke bawah jaringan
Dapat dibedakan apa yang ada di bawah jaringan (udara, cairan atau zat padat)
Auskultasi : dengan cara mendengar yang dibantu dengan stetoskop
Tujuannya untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas, bunyi usus, denyut jantung janin dan mengukur tekanan darah
2) Penunjang
Dilakukan sesuai dengan indikasi
Hambatan dalam Pengumpulan Data
Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat
Anamnesis yang baik data yang diperoleh terutama untuk menggali data subjektif
Langkah awal membina hub saling percaya sehingga klien akan bersikap terbuka dan percaya perawat akan membantu menyelesaikan masalah yang dihadapi, dan sebaliknya
Kesulitan anamnesis biasa terjadi pada perawat pemula
Semakin sering, semakin terampil
Permasalahan : bloking, tidak fokus dan beralih pada pembicaraan sosial
Bisa diatasi : persiapan matang sebelum anamnesis, selalu berlatih dan belajar dari anamnesis sebelumnya
2. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat
Diperlukan untuk memvalidasi data dari hasil anamnesis
Kesalahan dalam mengartikan hasil pemeriksaan atau ketidakmampuan melakukan pemeriksaan mempengaruhi hasil pengumpulan data
3. Tidak mampu mengorganisasi data
Data yang sudah diperoleh kemudian ditempatkan pada item – item yang sesuai
Data tentang demografi, riwayat keperawatan, dan pola fungsi kesehatan serta hasil pemeriksaan harus ditempatkan dengan benar
Kesulitan terletak pada saat menentukan data ini masuk ke mana ?
Teknik mencegah dengan betul – betul paham item – item yang akan dikaji, sehingga ketika data diperoleh tinggal memasukkan
4. Data Tidak lengkap
Umumnya berhubungan dengan point 1 dan 2
Perawat dapat melengkapinya pada waktu pengkajian berikutnya
Hambatan ini akan menjadi kendala yang cukup signifikan jika data yang kurang ternyata sangat penting dan kondisi klien telah berubah
5. Data tidak akurat
Dapat terjadi karena cara melakukan pemeriksaan yang kurang tepat atau klien menyembunyikan data yang sebenarnya
Teknik untuk mengatasinya adalah bila ragu – ragu terhadap hasil pemeriksaan perlu validasi atau dikonsultasikan dengan senior atau kolaborasi dengan ahli lain
Jika menyembunyikan perbaiki hubungan saling percaya dan buat kontrak kerja sama sebelum melakukan anamnesis
6. Terdapat data yang saling bertolak belakang
Sering terjadi pada pengkajian yang dilakukan secara parsial dan data lain yang diperlukan tidak divalidasi dengan data yang sudah diperoleh sebelumnya
Harus belajar mengumpulkan data dan melihat dan membandingkan data yang telah diperoleh
Bila timbul kontradiksi kaji ulang
7. Duplikasi data
Adanya data yang sama di tempat yang berbeda mengurangi efisiensi dokumentasi dan sebaiknya bila hal ini terjadi, maka pilih salah satu item yang paling sesuai untuk data tersebut
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar