PROSES KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN NUTRISI

PROSES KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN NUTRISI (Terimakasih untuk Ns. Yuyun Rahayu, S.Kep. untuk semua ilmu yang sudah diberikan ^_^)

A. PENGKAJIAN Tujuan pengkajian nutrisi (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition [ASPEN] [Forlaw,Grant, 1983]) :  Mengidentifikasi kekurangan gizi yang mempengaruhi kesehatan  Memperoleh informasi yang spesifik untuk membantu menyusun perencanaan dan perawatan nutrisi.  Mengevaluasi keberhasilan perencanaan perawatan nutrisi yang diperlukan untuk memperoleh hasil yang diinginkan. 1. RIWAYAT DIET DAN KESEHATAN a. Kebiasaan makan dan minum (asupan makanan dan cairan) b. Alergi makanan c. Tingkat aktivitas klienkebutuhan energi dan intake nutrisi. d. Kemampuan klien memperoleh makanan FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI POLA MAKAN :  Status kesehatan  Budaya dan Agama/kepercayaan  Status sosial ekonomi  Personal preference (pilihan pribadi/kesukaan)  Faktor psikologi  Obat-obatan dan alkohol  Misinformasi tentang kegunaan makanan tertentu 2. PEMERIKSAAN FISIK a. Tanda-tanda klinik dari status gizi : Body Area Gizi baik Gizi buruk 1 Penampilan umum Responsif, sadar Lesu,apatis,cachetic(kurus,kulit pucat,mata tidak bercahaya) 2 Berat Berat normal dibandingkan dengan tinggi badan,usia,bentuk tubuh. Obesitas, kurus. 3 Postur Tegak : tangan dan kaki lurus Pundak melorot,dada cekung,tulang belakang bungkuk. 4 Otot Baik-mengembang, kuat;tonus baik;sedikit lemak di bawah kulit. Lemah;tonus jelek, tonus tak berkembang; nyeri;edema;penampilan terbuang; tidak mampu berjalan sebagaimana mestinya. 5 Sistem syaraf Atensi baik;tidak mudah marah;tidak gelisah;refleks normal;keadaan jiwa stabil. Kurang perhatian;mudah marah;bingung;parestesia tangan dan kaki;loss of position and vibratory sense;weakness and tenderness of muscles (may result in ability to walk);penurunan/hilangnya reflek lutut dan pergelangan kaki;hilangnya sensasi vibrasi. 6 Fungsi gastrointestinal Pencernaan dan nafsu makan baik;eliminasi normal teratur; tidak teraba organ atau massa. Anoreksi;tdk dpt mencerna;konstipasi atau diare;pembesaran hati dan limpa. 7 Fungsi kardiovaskular Irama dan kecepatan jantung normal; tekanan darah normal sesuai usia; tidak terdapat murmur. Denyut jantung cepat (>100X/ menit); pembesaran jantung; irama abnormal; peningkatan tekanan darah. 8 Kekuatan umum/vitality energik; memiliki ketahanan tubuh yang baik; kebiasaan tidur baik; penuh semangat. Mudah lelah; kekurangan energi; mudah tertidur, mudah lelah dan apatis. 9 Rambut Berkilau,mengkilat; kuat; tidah mudah rontok/dicabut, kulit kepala sehat. Bercabang, kusam, rapuh, kering, tipis dan jarang, pirang; mudah dicabut/rontok 10 Kulit (umum) Lembut, bercahaya, sedikit lembab, warna normal. Kasar, kering, bersisik, pucat, perubahan warna, iritasi; lebam, berbintik-bintik merah (petechiae); tidak terdapat lemak di subkutan. 11 Wajah dan leher Warna sama; lembut, pink, segar; tidak bengkak. Berminyak, warna tidak sama, bersisik, bengkak; kulit di bawah mata dan di atas pipi berwarna gelap; pecah-pecah di sekitar hidung dan mulut. 12 Bibir Lembut; good color; lembab (tidak pecah atau bengkak) Kering, pecah-pecah/bersisik, bengkak; cheilosis (maserasi pada sudut mulut dan fisura akan terjadi kemudian), lesi angular pada sudut mulut, stomatitis. 13 Mulut / Mukosa mulut Warna kemerahan,pink. Bengkak 14 Gusi Good pink color; healthy and red appearance; tidak bengkak atau perdarahan. Mudah berdarah; kemerahan sebagian, radang; gusi keriput/ mengkerut 15 Lidah Good pink or deep reddish color; tidak bengkak; lembut, tidak ada lesi, pada permukaan terdapat garis papillar/ membujur. Bengkak, kasar, warna magenta, glossitis(radang lidah); hyperemic and hypertrophic papillae; atophic papillae. 16 Gigi Tidak nyeri; cemerlang, bentuk rahang baik, warna gigi tidak kotor,tidak berlubang Gigi tanggal, permukaan usang; fluorosis, malpositioned appearance. 17 Mata Berbinar, bersih, sudut selaput mata dan kelopak tidak sakit; lembab, healthy pink color; pembuluh darah terlihat atau tidak tidak ada benjolan pada jaringan / sklera, gerakan mata tidak cepat lelah. Konjunktiva pucat, kering, terdapat tanda infeksi; bitot ‘s spots, kemerahan dan terdapat fisura di sudut mata (angular palpebritis); selaput mata kering (conjunctival xerosis); cornea kusam/keruh (corneal xerosis); kornea lunak (keromalacia). 18 Kelenjar leher Tidak terdapat pembesaran Kelenjar Thyroid membesar 19 Kuku Kuat, pink Bentuk seperti sendok (koilonychia); rapuh, berpunggung 20 Kaki Tidak lemah, tidak bengkak; good color. Edema; betis nyeri; tingling (kesemutan); lemah. 21 Skeleton Tidak terjadi perubahan bentuk Kaki bengkok; lutut menyatu; kelainan bentuk dada dg diafragma; penonjolan scapula dan tulang rusuk. b. Anthropometry Merupakan sistem pengukuran ukuran dan susunan tubuh dan bagian khusus tubuh. Pengukuran Antropometrik yang membantu mengidentifikasi masalah nutrisi diantaranya : berat badan, tinggi badan, wrist circumference(lingkar pergelangan tangan) , lingkar lengan bagian tengah atas (mid-up per arm circumference [MAC]), lipatan kulit trisep (triceps skinfold [TSF]) dan lingkar otot lengan bagian tengah atas (mid-up per arm muscle circumference [MAMC]) Lingkar pergelangan tangan digunakan untuk memperkirakan kerangka tubuh. Ukuran pita digunakan untuk mengukur porsi terkecil dari distal tangan sampai prosesus stiloid.. Perawat menghitung ukuran kerangka dengan rumus : Tinggi Badan (cm) : lingkar pergelangan tangan (cm).Hasilnya dihitung nilai r. Nilai kerangka tubuh (Williams,1993) adalah : wanita pria Ket. >11,0 >10,4 kecil 10,1 – 11,0 9,6-10,4 sedang > 10,1 >9,6 besar MAC memperkirakan masa otot skelet, dengan cara merelaksasikan lengan nondominan, dan lingkarnya diukur pada titik tengah lengan, antara ujung dari prosesus akromial skapula dan prosesus olekranon ulna. Pengukuran lipatan kulit (TSP) untuk memperkirakan isi lemak dari jaringan subkutan. Caranya adalah dengan ibu jari dan jari tengah, lipatan panjang dari kulit dan lemak yang dipegang kira-kira 1 cm dari titik tengah MAC. Jepitan dari jangka lengkungan lipatan kulit standar ditempatkan pada sisi lain dari lipatan lemak. TSF dapat diukur pada lipatan kulit bisep, skapula dan otot abdominal. Lingkar otot lengan bagian tengah atas (MAMC) adalah perkiraan dari masa otot skeletal. Cara mengukurnya dihitung dari pengukuran antropometrik MAC dan TSF. Rumus MAMC = MAC – (TSF X 3,14). Nilai Normal MAMC 25,3 cm (pria) dan 23,2 cm (wanita). Nilai untuk MAC,TSF, dan MAMC dibandingkan dengan standar dan dihitung sebagai suatu persentase standar. 3. DATA LABORATORIUM Nilai laboratorium yang bermanfaat pada pengkajian gizi adalah jumlah darah lengkap, kadar serum albumin, kadar transferrin dan konsentrasi urin yaitu (blood urea nitrogen dan kreatinin). Penurunan jumlah sel darah merah dan hemoglobin menunjukkan anemia. Nilai hemoglobin dan hematokrit menggambarkan keadaan hidrasi. Kadar serum albumin dan transferrin digunakan untuk mengetahui malnutrisi kalori protein. Kekurangan serum albumin dan transferrin pada orang dewasa mengindikasikan kekurangan protein yang parah. Menampung spesimen urin setiap 24 atau 48 jam akan membantu di dalam mengkaji status gizi.Kadar blood urea nitrogen (BUN) berhubungan dengan penggunaan protein dari luar tubuh dan keseimbangan nitrogen. Penggunaan kreatinin yang tinggi di dalam tubuh mengindikasikan perubahan penurunan massa jaringan. 4. OBSERVASI KLINIS Perawat mengobservasi tanda-tanda perubahan nutrisi klien. Tanda klinis status nutrisi menjadi pedoman untuk observasi selama pengkajian fisik. 5. KLIEN YANG MEMPUNYAI RISIKO MASALAH GIZI a. Obesitas b. Anoreksia nervosa (keadaan psikofisiologik yang biasanya terlihat pada anak-anak gadis dan wanita muda, khas, ditandai dengan menolak makan yang berkepanjangan dan berat, kadang disertai muntah spontan atau dibuat, badan sangat kurus, amenore(pada wanita), impotensi (pada laki-laki) dan poerubahan-perubahan biologis lainnya. c. Bulimia (Yunani  Bous=sapi jantan+limos=lapar----=peningkatan abnormal rasa lapar) d. Postoperasi e. Immobilisasi f. Kanker dan radioterapi B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (yang diakui “NANDA”) 1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan :  Keadaan tidak dapat makan minum melalui mulut.  Diet berlebihan  Anoreksi  Muntah  Alcoholism  Penggunaan enema dan laksatif berlebihan  Food fads  Alternative diet form 2. Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan berhubungan dengan  Intake kalori yang berlebihan 3. Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :  Disfungsi pola makan  Kehamilan 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan :  Gangguan pergerakan kedua tangan 5. Gangguan menelan berhubungan dengan :  Trauma bedah  Kelemahan otot (menelan) C. PERENCANAAN Pendidikan nutrisi dan konseling penting bagi klien yang menjalankan diet secara teratur untuk mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan. Contoh Rencana Asuhan Keperawatan untuk Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Diagnosa Keperawatan : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake. Definisi : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh adalah keadaan dimana individu mengalami penurunan kemampuan memasukan makanan dan minuman dari mulut ke dalam perut. (Kim, McFarland, McLane, 1991) Tujuan Hasil yang diharapkan Intervensi Rasional Berat badan klien berada dalam rentang 10 % berat badan ideal untuk tinggi badan(10% BB/TB). Berat badan klien bertambah 0,25-1,5 kg per minggu Timbang klien setiap jam 08.00 tiap hari dengan alat yang sama. Hitung jumlah kalori setiap hari. Berikan makanan melalui small-bore feedeng tube. Menggunakan alat yang sama memungkinkan ketepatan pengukuran. Pengukuran yang tepat akan menghasilkan pencatatan total kalori yang diabsorbsi dengan benar (Forlaw, Grant, 1983) Klien dengan ketidakmampuan menelan dan penurunan frekuensi makan memerlukan enteral feeding. Volume residual gastrointestinal kurang dari 75 ml. Aspirasi lambung dua kali sehari. Residu kurang dari 150 ml mengindikasikan absorpsi yang cepat dan mengurangi risiko aspirasi. (Petrosino, Christian, Becker, 1989) Serum elektrolit dan pemeriksaan kimia darah mengindikasikan peningkatan status nutrisi. Lakukan pemeriksaan kimia darah lengkap 7-14 hari setelah memulai support nutrisi. Kadar kimia darah yang jelas (White blood cells and albumin) membutuhkan waktu 7-14 hari untuk menunjukkan perbaikan terapi gizi. D. PELAKSANAAN 1. Merangsang nafsu makan (Stimulating Appetite) a. adaptasi lingkungan b. konsultasi dengan ahli gizi c. spesial diet d. makanan kesukaan 2. Diet Therapy untuk penatalaksanaan penyakit a. Penyakit gastrointestinal 1) Ulcerative colitis  Fase akut : makanan cair  Selama penyembuhan : diet rendah sisa, kemudian makanan lembek tinggi protein, kalori, vitamin, mineral dan rendah lemak.  Selama fase kronis : makanan berserat bermanfaat mengurangi diare. Suplemen vitamin dan besi dibutuhkan karena penurunan absorpsi.. 2) Diare Diet tinggi vitamin untuk mencegah penurunan absorpsi, rendah sisa dan tinggi kalori jika klien kurus. 3) Sindrom malabsorbsi (sariawan dan coeliac diseases) : diet bebas gluten. Gluten terdapat pada terigu, gandum, ketan. 4) Enteritis akut : makanan cair kemudian makanan lembek. 5) Gastritis akut : makanan cair, secara bertahap beralih ke makanan rendah sisa, kemudian makanan lembek. 6) Gastritis kronis : mengalihkan diet dari makanan atau liquid yang menyebabkan peradangan kepada makanan yang mudah dicerna. 7) Divertikulitis yang tidak mengalami perforasi usus : makanan cair atau diet rendah sisa sampai infeksi hilang.Kemudian diet tinggi serat untuk divertikulitis kronis. 8) Ulkus peptikum : hindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung, seperti caffein, makanan pedas. Rokok dan alkohol tidak dianjurkan. Lebih baik dengan makan yang teratur dan pengobatan seperti cimetidin (golongan antihistamin-H2 yang memblok sekresi Hidrochloric acid. b. Penyakit cardiovaskular Berdasarkan National Cholesterol Education Program (NCEP), Amerika bahwa untuk kesehatan anak usia di atas 2 tahun dan adolescent dianjurkan mengkonsumsi diet sebagai berikut : 1) Kalori dari asam lemak jenuh kurang dari 10 % 2) Total kalori dari lemak : rata-rata tidak lebih 30 %. 3) Makanan yang mengandung kolesterol kurang dari 300 mg/hari c. Diabetes 1) Adult-onset diabetes (Non Insulin Dependen Diabetes Mellitus[NIDDM] atau DM tipe II) : diet therapy. 2) Juvenile-onset diabetes(Insulin Dependen Diabetes Mellitus[IDDM]atau DM tipe I ): memerlukan insulin dan pembatasan makanan. d. Penyakit Ginjal 1) Glomerulonefritis akut : pembatasan liquid diet selama beberapa hari, secara bertahap diet normal dengan membatasi protein. 2) Glomerulonefritis kronis : tinggi karbohidrat dan lemak dan rendah sodium,dengan jumlah protein sama dengan jumlah yang dikeluarkan urin. 3) Gagal ginjal : mulai dengan diet jus buah-buahan atau minuman yang mengandung karbohidrat dan lemak.Diet rendah protein dan sodium. Protein akan menurunkan fungsi ginjal. 4) Batu ginjal a) Batu Calsium Phosphat : diet rendah calsium dan tinggi acid ash (asam abu) b) Batu Asam uric : diet rendah purin c) Batu Calsium Oxalate : Hindari makanan tinggi kalsium dan oksalat. e. Pengaruh psikososial terhadap diet f. Ketidakmampuan/cacat : perawat menyiapkan supaya pasien mencoba, memotong makanan dalam bentuk kecil, mencari cara untuk membantu ketidakmampuan pasien sehingga pasien dapat makan sendiri. 3. Konseling klien dan keluarga 4. Oral feeding 5. Enteral nutrition : Nasogastric (NGT), jejunum atau gastrostomy Tube. 6. Total Parenteral Nutrisi (TPN) : melalui Intravena (IV) 7. Fat emulsions (=emulsi lemak pada larutan parenteral nutrisi : menambah kalori untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial. E. EVALUASI  Indikator keberhasilan : adanya perubahan berat badan klien dan hasil laboratorium.  Jika mungkin libatkan klien secara aktif dalam perencanaan dan evaluasi. PENUTUP Allah SWT Berfirman :  Diharamkan bagimu (memakan) bangkai, darah, daging babi, dan daging hewan yang disembelih bukan atas (nama) Allah, yang tercekik, yang dipukul, yang jatuh, yang ditanduk, dan yang diterkam binatang buas, kecuali yang sempat kamu sembelih. Dan diharamkan pula yang disembelih untuk berhala. Dan diharamkan pula mengundi nasib dengan azlaam (anak panah),(karena) itu suatu perbuatan fasik... (QS.al-Maa’idah : 3)  Mereka bertanya kepadamu (Muhammad), “Apakah yang dihalalkan bagi mereka?” Katakanlah :”yang dihalalkan bagimu (adalah makanan) yang baik-baik...” (QS.al-Maa’idah:4). Refferences : Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan. Alih bahasa : Andry Hartono. Edisi 17. Jakarta : EGC. Potter,Patricia Ann. And Perry, Anne Griffin. 1993. Fundamental of Nursing : Concept, Process and Practice. St Louis, Missouri : Mosby Year Book, INC. Ramali, Ahmad. 1997. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan istilah. Jakarta : Djambatan.