KETO ASIDOSIS DIABETIK (KAD)

KETO ASIDOSIS DIABETIK (KAD) (Pa H.Deni IGD RSUD CIAMIS terimakasih untuk ilmu yg sudah disampaikan) A. DEFINISI Keto Asidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relative. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresia osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan dapat sampai menyebabkan syok. B. ETIOLOGI Terdapat pada orang yang diketahui diabetes oleh adanya stressor yang meningkatkan kebutuhan akan insulin, ini dapat terjadi jika diabetes tidak terkontrol karena ketidak mampuan untuk menjalani terapi yang telah ditentukan. Pencetus yang sering infeksi, stressor-stersor utama lain yang dapat mencetuskan diabetic ketoasidosis adalah pembedahan, trauma, terapi dengan steroid dan emosional C. PATOFISIOLOGI Adanya defisiensi insulin baik secara relatif maupun absolut yang disertai peningkatan hormon-hormon kontra regulator yakni : glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone, menyebabkan hiperglikemia disertai peningkatan lipolisis dan produksi keton, yakni : asetoasetat, β-hidroksibutirat dan aseton yang merupakan asam kuat dan dapat menyebabkan asidosis metabolik. Hiperglikemia menyebabkan diuresis osmotik yang mengakibatkan dehidrasi dan kehilangan mineral dan elektrolit D. MANIFESTASI KLINIS KAD 1. Poliuria 2. Polidipsi 3. Pengelihatan kabur 4. Lemah 5. Sakit kepala 6. Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau > pada saat berdiri) 7. Anoreksia 8. Mual 9. Muntah 10. Nyeri abdomen 11. Nafas aseton 12. Hiperventilasi 13. Perubahan status mental (sadar, letargik, koma) 14. Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl) 15. Terdapat keton di urin 16. Nafas berbau aseton 17. Badan lemas 18. Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotik 19. Kulit kering 20. Keringat <<< 21. Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolik F. PEMERIKSAAN 1. Kadar glukosa darah: meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih 2. Elektrolit darah (tentukan corrected Na) dan osmolalitas serum. 3. Analisis gas darah, BUN dan kreatinin. 4. Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis), HbA1c, urinalisis (dan kultur urine bila ada indikasi). 5. Foto polos dada. 6. Ketosis (Ketonemia dan Ketonuria) 7. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok 8. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6] 9. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir 10. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH < 7,3 dan penurunan pada HCO3 250 mg/dl G. KOMPLIKASI Faktor-faktor yang mempengaruhi angka kematian akibat KAD adalah: 1. Terlambat didiagnosis karena biasanya penyandang DM dibawa setelah koma. 2. Pasien belum tahu bahwa ia menyandang DM. 3. Sering ditemukan bersama-sama dengan komplikasi lain yang berat, seperti: renjatan (syok), stroke, dll. 4. Kurangnya fasilitas laboratorium yang menunjang suksesnya penatalaksanaan KAD Komplikasi yang dapat terjadi akibat KAD yaitu: 1. Oedema paru 2. Hipertrigliserida 3. Infark miokard akut 4. Hipoglikemia 5. Hipokalsemia 6. Hiperkloremia 7. Oedema otak 8. Hipokalemia H. PENATALAKSANAAN Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada. Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU Fase I/Gawat : 1. Rehidrasi a) Berikan cairan isotonik NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/24jam) b) Atasi syok (cairan 20 ml/kg BB/jam) c) Bila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi d) Rehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi batang otak (24 – 48 jam). e) Bila Gula darah < 200, ganti infus dengan D5% f) Koreksi hipokalemia (kecepatan max 0,5mEq/kgBB/jam) g) Monitor keseimbangan cairan 2. Insulin a) Bolus insulin kerja cepat (RI) 0,1 iu/kgBB (iv/im/sc) b) Berikan insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan isotonik c) Monitor Gula darah tiap jam pada 4 jam pertama, selanjutnya tiap 4 jam sekali d) 100mg%/jamKecepatan gula darah e) Pemberian insulin parenteral diubah ke SC bila : AGD < 15 mEq/L250mg%, Perbaikan hidrasi, Kadar HCO3 3. Infus K (tidak boleh bolus) o Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L o Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L o Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L o Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam 4. Infus Bicarbonat o Bila pH 7,1, tidak diberikan 5. Antibiotik dosis tinggi Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi Fase II/maintenance: 1. Cairan maintenance o Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian o Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4U 2. Kalium o Perenteral bila K+ 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak. 4. Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain. 5. Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Anamnesis : Riwayat DM Poliuria, Polidipsi Berhenti menyuntuk insulin Demam dan infeksi Nyeri perut, mual, mutah Penglihatan kabur Lemah dan sakit kepala Pemeriksan Fisik : Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri) Hipotensi, Syok Nafas bau aseton (bau manis seperti buah) Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam) Kesadaran bisa CM, letargi atau koma Dehidrasi 1. Pengkajian gawat darurat : a. Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda asing yang menghalangi jalan nafas b. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan c. Circulation : kaji nadi, capillary refill 2. Pengkajian head to toe a) Data subyektif : • Riwayat penyakit dahulu • Riwayat penyakit sekarang • Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain yang mempengaruhi glikosa darah, penghentian insulin atau obat anti hiperglikemik oral. b) Data Obyektif : 1. Aktivitas / Istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas Letargi/disorientasi, koma 2. Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardia. Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung. 3. Integritas/ Ego Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi Tanda : Ansietas, peka rangsang 4. Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare. Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare) 5. Nutrisi/Cairan Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid) Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton) 6. Neurosensori Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA). 7. Nyeri/kenyamanan Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat) Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati 8. Pernapasan Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak) Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat 9. Keamanan Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam). 10. Seksualitas Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi) Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita 11. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah. B. Diagnosa Prioritas 1) Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan faktor metabolic 2) Pola napas tidak efektif berhubungan hiperventilasi 3) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volum aktif C. Intervensi 1. Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan factor metabolic Tujuan : - Efektifnya jalan nafas - Pengeluaran secret yang efektif - Bebas dari dispnea Intervensi - Kaji respon pergantian status pernafasan klien (ekspirasi-inspirasi) - Monitor dispnea dan penurunan RR - Kaji riwayat klien penyakit kronik pernafasan - Suction apabila diperlukan - Kolaborasi dengan klien dan keluarga untuk pemasangan intubasi dan ventilator - Kolaborasi pemberian analgesic dan sedative jika diperlukan - Lakukan analisa gas darah, dan tidal volume - Gunakan komunikasi efektif pada klien - Jelaskan pada keluarga tentang keadaan klien yang mengalami dispnea, atau gangguan paru 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan Tujuan : - Pola nafas pasien kembali teratur. - Respirasi rate pasien kembali normal. - Pasien mudah untuk bernafas. Intervensi: - Kaji status pernafasan dengan mendeteksi pulmonal. - Berikan terapi fisik dada termasuk drainase postural. - Penghisapan untuk pembuangan lendir. - Identifikasi kemampuan dan berikan keyakinan dalam bernafas. - Kolaborasi dalam pemberian farmakologi. 3. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volum aktif Tujuan : - TTV dalam batas normal - Pulse perifer dapat teraba - Turgor kulit dan capillary refill baik - Keseimbangan urin output - Kadar elektrolit normal Intervensi - Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan - Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatic - Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton - Observasi kualitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis - Observasi ouput dan kualitas urin. - Timbang BB - Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan - Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional - Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung - Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler Kolaborasi: a) Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa b) Albumin, plasma, dextran c) Pertahankan kateter terpasang d) Pantau pemeriksaan lab : o Hematokrit o BUN/Kreatinin o Osmolalitas darah o Natrium o Kalium e) Berikan Kalium sesuai indikasi f) Berikan bikarbonat jika pH <7,0 g) Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi Daftar pustaka .Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4, jilid III. (2006). Jakarta: FKUI Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta Corwin, Elizaeth J. (2001). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC Hall, Jasse B., Schmitt, Gregors A.( 2007). Critical Care: Just The Facts. USA: Mc Graw-Hill Companies inc Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medical Bedah; Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. USA: Mosby Morton, patricia Gonce dkk. (2005). Critical Care Nursing A Holistik Approach.8th ed. USA: Lippincot