Kamis, 23 Februari 2012

ASKEP PADA KLIEN DENGAN KENKER SERVIKS

ASKEP PADA KLIEN DENGAN KENKER SERVIKS Oleh : Yayang Nur Enida
(we all say "let's prevent cervical cancer from now") BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Konsep Skrining untuk kanker tahap dini tentunya telah memberikan keuntungan pada kanker cerviks. Insiden invasifnya penyakit telah turun drastic hamper 50% sejak tahun 1945 di Amerika Serikat. Selama periode waktu yang sama, insiden dari tahap dini yaitu Karsinoma In Situ (CIS) telah meningkat secara mengejutkan kira- kira 45.000 kasus baru setiap tahunnya. Insiden penyakit invasif adalah 13.500 kasus, dengan sekitar 4400 diperkirakan meninggal dunia. Puncak kejadian dari kanker cerviks invasif adalah antara usia 45-55 tahun, sedangkan puncak CIS terjadi 10 tahun lebih awal. Kenker cerviks secara terus- menerus tetap menjadi masalah kesehatan pada wanita di negara- Negara kurang berkembang. Wanita- wanita Amerika asal Afrika dan Amerika asal Hispanik mempunyai angka kejadian kanker cerviks yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok masyarakat keturunan kulit putih (Caucasian) di Amerika Serikat. Saat ini, kanker serviks menjadi penyebab kematian wanita nomor dua di dunia setelah penyakit jantung koroner. Namun dalam kurun waktu setahun ke depan diprediksi kanker leher rahim akan menjadi penyebab kematian wanita nomor satu, jika tidak dilakukan upaya deteksi dini dan pengobatannya. Di negara-negara berkembang seperti Indonesia, penyakit kanker serviks merupakan penyebab utama kematian. Di dunia, setiap dua menit seorang wanita meninggal dunia akibat kanker serviks. Jadi, jangan lagi memandang ancaman penyakit ini dengan sebelah mata. Di Indonesia, setiap harinya 40-45 perempuan terdiagnosis kanker serviks dan 20-25 diantaranya meninggal karenanya. Kanker serviks merupakan kanker tersering di Indonesia. Dampak yang dapat ditimbulkan kanker serviks pada perempuan sangat banyak, dikarenakan kasus kanker serviks terbanyak muncul pada saat perempuan berada dalam usia produktif yaitu antara 30-50 thn. Dampak yang dapat timbul adalah : • Gangguan kualitas hidup : psikis, fisik dan kesehatan seksual. • Dampak sosial dan ekonomi (finansial). • Pengaruh pada perawatan, pendidikan anak dan suasana kehidupan keluarga. 1.2 Tujuan Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut : a. Memenuhi salah satu tugas mata kuliah keperawatan maternitas. b. Menambah pengetahuan dan wawasan tentang kanker serviks dari materi yang dicari diluar bangku kuliah. BAB II PEMBAHASAN 2.1 Konsep Dasar 2.2.1 Definisi Karsinoma insitu pada serviks adalah keadaan dimana sel-sel neoplastik terdapat pada serviks disebut displasia. Kanker serviks adalah perubahan sel-sel serviks dengan karakteristik histologi. Proses perubahan pertama menjadi tumor ini mulai terjadi pada sel – sel squamolummar junction. Kanker serviks ini terjadi paling sering pada usia 30 – 45 tahun, tetapi dapat terjadi pada usia dini, yaitu 18 tahun. Klasifikasi Kanker Serviks menurut FIGO 1978 Tingkat Kriteria 0 Karsinoma In Situ ( KIS), membran basalis utuh I Proses terbatas pada servks walaupun ada perluasan ke korpus uteri I a Karsinoma mikro invasif, bila membran basalis sudah rusak dan sel tumor sudah stroma tidak > 3 mm, dan sel tumor tidak tedapat didalam pembuluh limfe atau pembuluh darah. I b Secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologi ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia II Proses keganasan telah keluar dari serviks dan menjalar 2/3 bagian atas vagina dan parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul II a Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infitrat tumor II b Penyebaran ke parametrum, uni atau bilateral, tetapi belum sampai dinding panggul III a Penyebaran sampai ½ bagian distal vagina, sedang parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul. III b Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah infiltrat antara tumor dengan dinding panggul. IV Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mokusa rektum dan atau vesika urinaria atau telah bermetastasi keluar panggul ketempat yang jauh IV a Proses sudah sampai mukosa rektum dan atau vesika urinaria atau sudah keluar dari pangul kecil, metastasi jauh belum terjadi IV b Telah terjadi metastasi jauh. 2.2.2 Etiologi dan Faktor Risiko Pada kanker serviks ini, penyebab pastinya belum diketahui. Aktivitas seksual berhubungan dengan angka kejadian serviks pada wanita dibawah usia 25 tahun dengan riwayat pasangan seksual lebih dari satu orang dan beberapa kehamilan dini, angka kejadian ini lebih prevalen. Faktor risiko kanker serviks adalah sebagai berikut : • Usia dini melakukan hubungan seksual (6 tahun) • Melahirkan pada usia muda. • Menghambat pertumbuhan janin. • Kelainan pada persalinan. • Perdarahan pada infeksi. • Merokok. • Terpajan virus terutama virus HIV 2.2.3 Penanganan Tindakan bergantung pada usia. Paritas, tua kehamilan, dan stadium kanker 1. Wanita relatif muda dan hamil tua dengan kanker stadium dini, dapat melahirkan janin secara spontan. 2. Dalam trimester 1 dijumpai kanker servik, dilakukan abortus buatan, kemudian diberikan pengobatan radiasi 3. Dalam trimester II kehamilan : segera lakukan histerektomi untuk mengeluarkan hasil konsepsi, kemudian diberikan dosis penyinaran 4. Wanita relatif muda yang masih mendambakan anak dengan kanker serviks dilakukan konisasi atau amputasi porsio kemudian dikontrol dengan baik. Bila anak cukup sebaiknya dikerjakan histerektomi Diagnosis dapat ditemukan setelah hasil pap smear disertai dengan adanya displasia, atau sel-sel atipi persisten yang diikuti dengan hasil biopsi yang mengidentifikasi adanya neoplasma intra-epitel (CIN) atau lesi intra-epitel skuamosa tingkat tinggi (HGSL). 2.2.4 Manifestasi Klinis Dari anamnesis didapatkan keluhan metroragi, keputihan warna putih atau puralen yang berbau dan tidak gatal, perdarahan pascakoitus, perdarahan spontan, dan bau busuk yang khas. Dapat juga ditemukan keluhan cepat lelah, kehilangan berat badan, dan anemia. Pada pemeriksaan fisik serviks dapat teraba membesar, ireguler, terraba lunak. Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi pada porsio atau sudah sampai vagina. Diagnosis harus dipastikan dengan pemeriksaan histologi dan jaringan yang diperoleh dari biopsi. 2.2.5 Penatalaksanaan • Rontgen. • Pemeriksaan laboratorium. • Pemeriksaan spesifik seperti biopsi, punch, dan kolposkopi. Apabila ditemukan lesi. prekusor seperti lesi intra-epitel skuamosa tingkat rendah LGSIL dan tinggi (HGSIL) • Pengangkatan non-bedah konserpatif. • Krioterapi (pembekuan dengan oksida nitrat atau terapi laser efektif). • Konisasi (pengangkatan bagian yang berbentuk kerucut serviks. Tingkat Penatalaksaan 0 I a I b dan II a II b , III dan IV IV a dan IV b Biopsi kerucut Histerektomi trasnsvaginal Biopsi kerucut Histerektomi trasnsvaginal Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi kelenjar limfe paraorta (bila terdapat metastasis dilakukan radiologi pasca pembedahan) Histerektomi transvaginal Radioterapi Radiasi paliatif Kemoterapi 2.2.6 Manajemen Terapeutik Terapi carsinoma serviks dilakukan jika diagnosis telah dipastikan dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan relabilitasi dan pengamatan lanjutan. Pada tingkat klinis tidak dilakukan elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah krio (cryosurgerry) atau dengan sinar laser, kecuali bila yang menangani seorang ahli dalam kolposkopi dan kliennya masih muda serta belum mempunyai anak. Dengan biopsi kerucut (conebiopsy) meskipun untuk diagnostik, seringkali menjadi terapeutik. Ostium uterus internum tidak rusak karenanya. Bila klien telah cukup atau tua sudah mempunyai anak uterus tidak perlu ditinggalkan agar penyakit tidak kambuh (relapse) dapat dilakukan histerektomi sederhana. Penahapan klinis memberikan keparahan penyakit, sehingga pengobatan dapat direncanakan lebih spesifikdan prognosis lebih dapat diprediksikan kanker serviks ini, khususnya memberi pengaruh tidak baik terhadap kehamilan, begitu juga sebaliknya. Pengaruh kanker rahim pada reproduksi dapat menyebabkan kemandulan dan abortus. 2.2.7 Pencegahan Meski kanker serviks menakutkan, namun kita semua bisa mencegahnya. Anda dapat melakukan banyak tindakan pencegahan sebelum terinfeksi HPV dan akhirnya menderita kanker serviks. Beberapa cara praktis yang dapat Anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari antara lain: * Miliki pola makan sehat, yang kaya dengan sayuran, buah dan sereal untuk merangsang sistem kekebalan tubuh. Misalnya mengkonsumsi berbagai karotena, vitamin A, C, dan E, dan asam folat dapat mengurangi risiko terkena kanker leher rahim. * Hindari merokok. Banyak bukti menunjukkan penggunaan tembakau dapat meningkatkan risiko terkena kanker serviks. * Hindari seks sebelum menikah atau di usia sangat muda atau belasan tahun. * Hindari berhubungan seks selama masa haid terbukti efektif untuk mencegah dan menghambat terbentuknya dan berkembangnya kanker serviks. * Hindari berhubungan seks dengan banyak partner. * Secara rutin menjalani tes Pap smear secara teratur. Saat ini tes Pap smear bahkan sudah bisa dilakukan di tingkat Puskesmas dengan harga terjangkau. * Alternatif tes Pap smear yaitu tes IVA dengan biaya yang lebih murah dari Pap smear. Tujuannya untuk deteksi dini terhadap infeksi HPV. * Pemberian vaksin atau vaksinasi HPV untuk mencegah terinfeksi HPV. * Melakukan pembersihan organ intim atau dikenal dengan istilah vagina toilet. Ini dapat dilakukan sendiri atau dapat juga dengan bantuan dokter ahli. Tujuannya untuk membersihkan organ intim wanita dari kotoran dan penyakit. 2.2.8 Prognosis Karsinoma serviks yang tidak dapat diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki rasio tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadinya 80% rekurensi dalam 2 tahun. 2.2 Asuhan Keperawatan 2.3.1 Pengkajian Keperawatan 1. Aktivitas dan istirahat Gejala : - Kelemahan atau keletihan akibat anemia. - Perubahan pada pola istirahat dan kebiasaan tidur pada malam hari. - Adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas, dan keringat malam. - Pekerjaan atau profesi dengan penajaman karsinogen lingkungan dan tingkat stres tinggi. 2. Integritas ego Gejala : faktor stres, merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius atau spiritual, masalah tentang lesi cacat, pembedahan, menyangkal diagnosis, dan perasaan putus asa. 3. Eliminasi Pengkajian eliminasi yang dapat dilakukan oleh perawat adalah sebagai berikut : - Pada kanker serviks : perubahan pada pola defekasi, perubahan eliminasi urinalis, misalanya nyeri. - Pada kanker ovarium didapat tanda haid tidak teratur, sering berkemih, menopouse dini, dan menoragia. 4. Makanan dan minuman Gejala : - Pada kanker serviks : kebiasaan diet buruk (misalnya : rendah serat, tinggi lemak, adiktif, bahan pengawet rasa). - Pada kanker ovarium : dispesia, rasa tidak nyaman pada abdomen, lingkar abdomen yang erus meningkat (kanker ovarium). 5. Neurosensori Gejala : pusing, syncope. 6. Nyeri atau kenyamanan Gejala : adanya nyeri derajat bervariasi, misalnya ketidaknyamanan ringan sampai nyeri hebat (dihubungkan dengan proses penyakit, nyeri tekan pada payudara (pada kanker ovarium). 7. Pernafasan Gejala : merokok, pemajanan abses. 8. Keamanan Gejala : pemajanan pada zat kimia toksit, karsinogen. Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi. 9. Seksualitas Gejala : Perubahan pola respons seksual, keputihan (jumlah karakteristik, bau) perdarahan sehabis senggama (pada kanker serviks). 10. Interaki sosial Gejala : Ketidaknyamanan atau kelemahan sistem pendukung, riwayat perkawinan (berkanaan dengan kepuasan, dukungan, bantuan, maslah tentang fungsi atau tanggungjawab peran). 11. Penyuluhan Gejala : Riwayat kanker pada keluarga, sisi primer : penyakit primer, riwayat pengobatan sebelumnya. Nuligrafida lebih besar dari usia 30 tahun, multigravida pasangan seks multipel, dan aktivitas seksual dini. 2.3.2 Diagnosa Keperawatan Dari pengkajian yang telah diuraikan, maka ada beberapa kemugkinan diagnosis keperawatan yang dapat ditegakan yaitu : 1. Ansietas yang berhubungan dengan diagnosis kanker, takut akan rasa nyeri, kehilangan feminimnitas, dan perubahan bentuk tubuh ditandai dengan gemetaran, ketakutan dan gelisah. 2. Gangguan harga diri yang berhubungan dengan perubahan seksualitas, fertilitas, serta hubungan dengan pasangan dan keluarga ditandai dengan mengungkapkan perubahan dalam gaya hidup tentang tubuh perasaan tidak berdaya, putus asa dan ketidakmampuan. 3. Perubahan eliminasi urinalis yang berhubungan dengan trauma mekanis, manipulasi bedah, adanya edema jaringan lokal, hematoma, dan gangguan sensori motori : paralisis saraf. 4. Nyeri yang berhubungan dengan pembedahan dan terapi tambahan lainnya ditandai dengan memfokuskan pada diri sendiri, gelisah. 5. Kurangnya pengetahuan tentang aspek periopertif histerektomi dan perawatan diri. 2.3.1 Intervensi Keperawatan No dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional 1 Tujuan :Rasa cemas ibu hilang atau tidak cemas lagi Kriteria hasil :Menunjukan rentang yang tepat dari perasaan&berkurangnya rasa takut. Mandiri 1.Tinjau ulang pengalaman klien atau orang terdekat sebelumnya dengan kanker servik tentukan apakah dokter telah menjelaskan kepada ibu dan apakah kesimpulan ibu telah dicapai. 2. Berikan dukungan emosi untuk klien atau orang terdekat selama tes diagnostik dan fase pengobatan. Kolaborasi 1. Rujuk ibu/orang terdekat pada program kelompok pendukung (bila ada). 2. Rujuk pada konseling profesional bila diindikasikan 1. Membantu dalam identifikasi rasa takut dan kesalahan konsep berdasarkan pada pengalaman pada kanker. 2. Meskipun mampu beradaptasiatau menyesuaikan diri dengan efek kanker atau efek samping terapi, tetapi banyak klien memerlukan dukungan tambahan selama periode ini. 1. Kelompok pendukung biasanya sangat menguntungkan, baik untuk klien maupun orang terdekat, memberikan kontak dengan ibu dengan kanker pada berbagai tingkatan pengobatan dan pemulihan 2. Mungkin perlu untuk memulai dan mempertahankan struktur psikosossial positif bila sistem pendukung orang terdekat ibu terganggu. 2 Tujuan :Meningkatkan harga diri klien Kriteria hasil :Klien mengungkapkan pemahaman tentang perubahan tubuh, penerimaan diri dalam situasi yang sedang dialami. Mandiri 1. Motivasi diskusi tentang atau pecahkan masalah tentang efek kanker atau pengobatan pada peran sebagai ibu rumah tangga, orang tua, dan sebaginya. 2. Akui kesulitan klien yang mungkin dialami, berikan informasi bahwa konseling sering perlu dan penting dalam proses adaptasi. 3. Pertahankan potensi kateter tak menetap, pertahankan drainase selang bebas lipatan. 1. Dapat membantu menurunkan masalah yang mempengaruhi penerimaan pengobatan atau merangsang kemajuan penyakit. 2. Memvalidasi perasaan ibu dan memberikan izin, untuk tindakan apapun perlu untuk mengatasi apa yang terjadi. 3. Meningkatkan drainase bebas urine, menurunkan risiko statis urine, retensi dan infeksi. 3 Tujuan : Eliminasi kembali lancar seperti biasanya. Dibuktikan dengan : -Sensai kandung kemih penuh dengan tiba-tiba. -Frekuensi sedikit untuk berkemih atau tidak ada keluarnya urine, inkontinesnsia. -Aliran berlebih distensi kandung kemih. Kriteria hasil : Mengosongkan kandung kemih secara teratur dan tuntas. Mandiri 1. Perhatikan pola berkemih dan awasi keluaran urine. 2. Dorong klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya. 3.Berikan informasi akurat konsistensi mengenai prognosis, hindari memperdebatkan persepsi klien tentang situasi. 1. Dapat mengindikasikan retensi urine berkemih dengan sering dalam jumlah sedikit atau kurang (< 100 ml). 2. Memeberikan kesempatan untuk memeriksa rasa takut realistik serta kesalahan konsep diagnostik. 3. Dapat menurunkan ansietas dan memungkinkan klien dalam membuat keputusan atau pilihan berdasarkan realita. 4 Tujuan :Nyeri hilang atau berkurang. Kriteria hasil :Melaporkan nyeri hilang atau berkurang atau kontrol dengan pengaruh minimal. Mandiri 1. Tentukan riwyat nyeri, misalnya : lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala 0-10), serta tindakan kehilangan yang digunakan. 2. Berikan tindakan kenyamanan dasar (misalnya : preposisi, gosokan punggung) dan aktivitas hiburan (misalnya : musik dan televisi). 3. Palpasi kandung kemih, sedikit keluhan merasa ketidaknyamanan dalam berkemih. 4. Berikan tindakan berkemih, posisi normal, aliran air pada baskom, penyiraman air hangat pada perineum. 5. Berikan perawatan kebersihan perineum dan perawatan kateter. 6. Kaji karakteristik urine, perhatikan warna, kejernihan, dan baunya. 7. Pemasangan kateter bila diindikasikan. 8. Dekompresi kandung kemih secara perlahan. 1. Informasi memberi data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan atau keefektifan intervensi. Catatan : Pengalaman nyeri adalah individual yang digabung, baik respon fisik maupun emosional. 2. Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian. 3. Persepsi kandung kemih penuh, distensi kandung kemih diatas simfisis pubis menujukan retensi urine. 4. Meningkatkan relaksasi otot perineal dan dapat mempermudah upaya berkemih. 5. Meningkatkan kebersihan menurunkan risiko infeksi saluran kemih assenden. 6. Retensi urine, drainase vagina, dan kemungkinan adanya kateter intermiten tak menetap meningkatkan risiko infeksi, khususnya bila ibu mempunyai jahitan perineum. 7. Edema atau pengaruh suplai syaraf dapat menyebabkan atonia kandung kemih atau retensi kandung kemih memerlukan dekompresi kandung kemih. 8. Bila jumlah besar urine terakumulasi, dekompresi kandung kemih cepat menghilangkan tekanan pembuluh pelvis, meningkatkan pengumpulan vena. 2.3.1 Implementasi Keperawatan Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat, dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan lain. Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain. 2.3.1 Evaluasi Keperawatan Merupakan hasil perkembangan klien dengan perpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai. BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan Kesimpulan pada makalah ini dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. Kanker serviks adalah perubahan sel-sel serviks dengan karakteristik histologi. Proses perubahan pertama menjadi tumor ini mulai terjadi pada sel – sel squamolummar junction. 2. Kanker serviks ini terjadi paling sering pada usia 30 – 45 tahun, tetapi dapat terjadi pada usia dini, yaitu 18 tahun. 3. Pada kanker serviks ini, penyebab pastinya belum diketahui. Aktivitas seksual berhubungan dengan angka kejadian serviks pada wanita dibawah usia 25 tahun dengan riwayat pasangan seksual lebih dari satu orang dan beberapa kehamilan dini, angka kejadian ini lebih prevalen. 3.2. Saran Saran yang dapat penulis sampaikan adalah sebagai berikut : 1. Meski kanker serviks menakutkan, namun kita semua bisa mencegahnya. Anda dapat melakukan banyak tindakan pencegahan sebelum terinfeksi HPV dan akhirnya menderita kanker serviks. Beberapa cara praktis yang dapat Anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari antara lain: * Miliki pola makan sehat, yang kaya dengan sayuran, buah dan sereal untuk merangsang sistem kekebalan tubuh. Misalnya mengkonsumsi berbagai karotena, vitamin A, C, dan E, dan asam folat dapat mengurangi risiko terkena kanker leher rahim. * Hindari merokok. Banyak bukti menunjukkan penggunaan tembakau dapat meningkatkan risiko terkena kanker serviks. * Hindari seks sebelum menikah atau di usia sangat muda atau belasan tahun.Kanker serviks harus dipelajari untuk lebih memaksimalkan dalam pemahaman ilmu keperawatan. 2. Akademik hendaknya menyediakan buku-buku yang berhubungan dengan kanker serviks, umumnya materi-materi yang berkaitan dengan keperawatan maternitas. DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer dkk (2000), Kapita Selekta Kedokteran , Edisi 3 , Jilid 1. EGC : Jakarta http:// www.medicastore .com/med http://cattycha.wordpress.com/2009/03/12/asuhan-keperawatan-kanker-cerviks/ http://cegahkankerserviks.com/ http://creasoft.wordpress.com http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/08/askep-ca-serviks/ http://khaidirmuhaj.blogspot.com/2009/03/kanker-serviks.html http://www.infoceria.com/2010/03/mengenal-kanker-serviks-penyakit-kanker.html Kanker serviks: Perenggut kehidupan wanita, Harian Seputar Indonesia, p:32, ed. 21 Februari 2008 Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika. Mochtar, Rustam. 1989.Synopsis obstetric. Jakarta:EGC. Prawirohardjo, Sarwono.1994.Ilmu Kandungan. Jakarta: Gramedia. Sanusi, Chandra. 1989:Ginekologi Greenhill edisi 10. Jakarta:EGC. Snijders PJ, Steenbergen RD, Heideman DA, Meijer CJ. HPV-mediated cervical carcinogenesis: concepts and clinical implications J Pathol. 2006;208:152-64. PMID 16362994.

1 komentar:

  1. terimakasih banyak udah share... :)

    http://cv-pengobatan.com/pengobatan-alami-kanker-serviks/

    BalasHapus