Sabtu, 25 Februari 2012

STROKE

STROKE (Terimkasih untuk dr Anggia Lestari S.Ked untuk ilmunya ^_^)
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Stroke adalah serangan terhadap otak di mana adanya gangguan aliran darah menuju otak. Stroke merupakan salah satu kegawatan medis. Stroke dapat menyerang segala usia. Penelitian WHO MONICA menunjukkan bahwa insidensi stroke bervariasi antara 48 sampai 240 per 100000 per tahun pada populasi usia 45 sampai 54 tahun. Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan insidensi stroke pada usia dibawah 55 tahun adalah 113,8 per 100000 orang per tahun. Menurut kriteria WHO (1995), stroke secara klinis didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global, berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Termasuk disini adalah perdarahan sub araknoid (PSA), perdarahan intra serebral (PIS) dan infark serebral. Yang tidak termasuk dalam definisi stroke menurut WHO adalah gangguan peredaran darah otak sepintas (TIA), tumor atau stroke sekunder yang disebabkan oleh trauma. B. TUJUAN Adapun tujuan pembuatan makalah ini adalah: 1. Untuk mengetahui lebih dalam tentang penyakit stroke yang dapat di bagi menjadi 2 bagian yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. 2. Untuk mengetahui definisi, etiologi, penyebab,gejala,diagnosis,penatalaksanaan. 3. Untuk menambah pengetahuan khususnya bagi penulis dan umumnya bagi pembaca mengenai penyakit stroke. BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Stroke atau cerebrovascular accident (CVA), terjadi ketika penyediaan darah ke bagian dari otak terganggu, menyebabkan sel-sel otak mati. Ketika aliran darah ke otak terganggu atau terhalangi, oksigen dan glukosa tidak dapat disampaikan ke otak. Aliran darah dapat dikompromikan oleh suatu keanekaragaman mekanisme-mekanisme. Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah. Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologik fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemik otak sepintas (Transient Ischemic Attack = TIA). Stroke merupakan mekanisme gangguan vaskular susunan saraf penyakit-penyakit dengan lesi vaskuler dikenal sebagai penyakit serebrovaskular atau disingkat dengan CVID (“Cerebro Vascular Disease”), dan penyakit akibat lesi vaskular di medulla spinalis bisa disebut juga penyakit spinovaskular. “Stroke” atau manifestasi CVD mempunyai etiologi dan patogenesis yang multi kompleks.Rumitnya mekanisme CVD disebabkan oleh adanya integritas tubuh yang sempurna.Otak tidak berdiri sendiri diluar jangkauan unsur-unsur kimia dan selular darah yang memperdarahi seluruh tubuh. Jika integritas itu diputuskan sehingga sebagian dari otak berdiri sendiri di luar lingkup kerja organ-organ tubuh sebagai suatu keseluruhan, maka dalam keadaan terisolisasi itulah timbul kekacauan dalam ekspresi (gerakan) dan persepsi (sensorik dan fungsi luhur),suatu keadaan yang kita jumpai pada penderita yang mengidap “Stroke”. WHO mendefinisikan bahwa stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain dari itu. Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu: stroke iskemik maupun stroke hemorragik. Kata iskemia berasal dari kata Yunani, “ischein” (menghentikan) dan “haima” (darah). Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : 1. Stroke Trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan. 2. Stroke Embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah. 3. Hipoperfusion Sistemik : Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu: 1. Hemoragik Intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 2. Hemoragik Subaraknoid : pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). B. Etiologi 1. Infark otak (80 %)  Emboli a. Emboli kardiogenik • Fibrilasi atrium atau aritmia lain • Trombus mural ventrikel kiri • Penyakit katup mitral atau aorta • Endokarditis (infeksi atau non infeksi) b. Emboli paradoksal c. Emboli arkus aorta  Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang besar) a. Penyakit eksterakranial • Arteri karotis interna • Arteri vertebralis b. Penyakit intrakranial • Arteri karotis interna • Arteri serebri media • Arteri Basilaris • Lakuner (oklusi arteri perforans kecil) 2. Pendarahan intraserebral (15 %) • Hipertensi • Malformasi arteri-vena • Angiopati amiloid 3. Perdarahan Subarakhnoid (5 %) 4. Penyebab lain (yang dapat menimbulkan infark atau perdarahan ) a. Trombosis sinus dura b. Diseksi arteri karotis atau arteri vertebralis c. Vaskulitis sistem saraf pusat d. Oklusi arteri besar intra kranial yang progresif e. Migren f. Kondisi hiperkoagulasi g. Penyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin) h. Kelainan Hematologis (anemia sel sabit, polisitemia, atau leukemia) i. Miksoma atrium C. Gejala - gejala Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut: 1. Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi sensorik. 2. Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah. 3. Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan. Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagaiTransient Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau serangan awal stroke. Ketika sel-sel otak dicabut atau dirampas oksigennya, mereka berhenti melakukan tugas-tugas biasa mereka. Gejala-gejala yang mengikuti suatu stroke tergantung pada area otak yang telah dipengaruhi dan jumlah kerusakan jaringan otak. Stroke-stroke kecil mungkin tidak menyebabkan gejala-gejala apa saja, namun tetap dapat merusak jaringan otak. Stroke-stroke ini yang tidak menyebabkan gejala-gejala dirujuk sebagai silent strokes. Menurut the U.S. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), ini adalah lima tanda-tanda utama dari stroke : 1. Kematian rasa (kekebasan) atau kelemahan-kelemahan yang mendadak dari muka, tangan atau kaki, terutama pada satu sisi dari tubuh. Kehilangan dari gerakan sukarela (voluntary movement) dan/atau sensasi mungkin adalah sepenuhnya atau sebagian. Mungkin juga ada suatu sensasi kegelian (kesemutan) yang berkaitan pada area yang terpengaruh. 2. Kebingungan atau kesulitan berbicara atau mengerti yang mendadak. Adakalanya kelemahan pada otot-otot muka dapat menyebabkan pengeluaran air liur. 3. Kesulitan melihat yang mendadak pada satu atau kedua mataKesulitan berjalan, kepeningan, kehilangan keseimbangan atau koordinasi yang mendadak. 4. Sakit kepala yang parah yang mendadak dengan penyebab yang tidak diketahui D. Penyebab • Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga dengan stroke atau penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium,heterozigot atau homozigot untuk homosistinure. • Yang dapat dirubah : hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruit karotis asimptomatis, hiperurisemia dan dislipidemi. Faktor resiko medis, antara lain Hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi), Kolesterol,Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah), Gangguan jantung, diabetes, Riwayat stroke dalam keluarga, Migrain. Faktor resiko perilaku, antara lain Merokok (aktif & pasif), Makanan tidak sehat (junk food,fast food), Alkohol, Kurang olahraga, Mendengkur, Kontrasepsi oral, Narkoba, Obesitas. 80% pemicu stroke adalah hipertensi dan arteriosklerosis, Menurut statistik. 93% pengidap penyakit trombosis ada hubungannya dengan penyakit tekanan darah tinggi. Pemicu stroke pada dasarnya adalah, suasana hati yang tidak nyaman (marah-marah), terlalu banyak minum alkohol, merokok dan senang mengkonsumsi makanan yang berlemak.dari suatu arteri di otak oleh suatu bekuan/gumpalan (thrombosis) adalah penyebab yang paling umum dari suatu stroke. Bagian dari otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat kemudian dicabut/dirampas darah dan oksigennya. Sebagai akibat dari pencabutan atau perampasan darah dan oksigen, sel-sel dari bagian otak itu mati. Secara khas, suatu bekuan atau gumpalan terbentuk dalam sebuah pembuluh darah kecil didalam otak yang sebelumnya telah dipersempit yang disebabkan oleh suatu keanekaragaman faktor-faktor risiko termasuk : • tekanan darah tinggi (hipertensi), • kolesterol tinggi, • diabetes, dan • merokok 1. Halangan/Rintangan dari suatu arteri • Penyempitan dari arteri-arteri kecil didalam otak dapat menyebabkan suatu yang disebut lacunar stroke, (lacune=ruang yang kosong). Halangan/rintangan dari suatu arteriole tunggal dapat mempengaruhi suatu area yang kecil dari otak menyebabkan jaringan itu mati (infarct). • Pengerasan dari arteri-arteri (atherosclerosis) yang menjurus ke otak. Ada empat pembuluh-pembuluh darah utama yang menyediakan otak dengan darah. Anterior circulation dari otak yang mengontrol kebanyakan motor, aktivitas, sensasi, pikiran, kemampuan bicara, dan emosi disuplai oleh arteri-arteri karotid. Posterior circulation, yang mensuplai batang otak (brainstem) dan cerebellum, yang mengontrol bagian-bagian automatik dari fungsi dan koordinasi otak, disuplai oleh arteri-arteri vertebrobasilar. Jika arteri-arteri ini menjadi sempit sebagai suatu akibat dari atherosclerosis, plak atau kolesterol, runtuhan (puing-puing) dapat terlepas dan mengambang menghilir, menyumbat penyediaan darah ke suatu bagian dari otak. Berlawanan dengan stroke-stroke lacunar, bagian-bagian yang lebih besar dari otak dapat kehilangan suplai darah, dan ini mungkin menghasilkan lebih banyak gejala-gejala daripada suatu stroke lacunar. • Embolisme ke otak dari jantung. Pada situasi-situasi dimana bekuan-bekuan darah terbentuk didalam jantung, ada potensi untuk bekuan-bekuan kecil untuk putus tiba-tiba dan berjalan (embolize) ke arteri-arteri di otak dan menyebabkan suatu stroke. 2. Pecahnya suatu arteri (hemorrhage) • Cerebral hemorrhage (perdarahan didalam unsur otak). Sebab yang paling umum mendapatkan perdarahan didalam otak adalah tekanan darah tinggiyang tidak terkontrol. Situasi-situasi lain termasuk aneurysms yang bocor atau pecah atau arteriovenous malformations (AVM) dimana ada suatu koleksi abnormal dari pembuluh-pembuluh darah yang adalah mudah pecah dan dapat berdarah. 3. Embolic stroke • Tipe lain dari stroke mungkin terjadi ketika bekuan darah atau suatu potong dari plak atherosclerotic (endapan-endapan dari kolesterol dan kalsium pada dinding dalam dari jantung atau arteri) putus terlepas, berjalan melalui arteri-arteri yang terbuka, dan memondok pada suatu arteri dari otak. Ketika ini terjadi, aliran dari darah yang kaya oksigen ke otak terhalang dan suatu stroke terjadi. Tipe stroke ini dirujuk sebagai suatu embolic stroke. Contohnya, suatu bekuan darah mungkin terbentuk didalam kamar/bilik jantung sebagai suatu akibat dari irama jantung yang tidak teratur, seperti yang terjadi pada atrial fibrillation. Biasanya, bekuan-bekuan atau gumpalan-gumpalan ini tetap melekat pada lapisan dalam dari jantung, namun adakalanya mereka dapat putus tiba-tiba, berjalan melalui aliran darah, membentuk suatu sumbatan (embolism) pada suatu arteri otak, dan menyebabkan suatu stroke. Suau embolism dapat juga berasal pada suatu arteri besar (contohnya, arteri karotid, suatu arteri utama pada leher yang mensuplai darah ke otak) dan kemudian berjalan menghilir untuk menyumbat sebuah arteri kecil didalam otak. 4. Cerebral hemorrhage • Suatu cerebral hemorrhage terjadi ketika sebuah pembuluh darah didalam otak pecah dan berdarah kedalam jaringan otak yang mengelilinginya. Suatu cerebral hemorrhage (perdarahan di otak) dapat menyebabkan suatu stroke dengan mencabut atau merampas darah dan oksigen pada bagian-bagian dari otak. Darah juga adalah sangat mengiritasi pada otak dan dapat menyebabkan pembengkakan jaringan otak (cerebral edema). Edema dan akumulasi dari darah dari suatu cerebral hemorrhage meningkatkan tekanan didalam tengkorak dan menyebabkan lebih jauh kerusakan dengan menekan otak terhadap tengkorak yang bertulang. 5. Subarachnoid hemorrhage • Pada suatu subarachnoid hemorrhage, darah berkumpul pada ruangan dibawah selaput arachnoid yang melapisi otak. Darah berasal dari suatu pembuluh darah abnormal yang bocor atau pecah. Seringkali ini adalah dari suatu aneurysm (suatu penonjolan keluar yang abnormal dari dinding pembuluh). Subarachnoid hemorrhages biasanya menyebabkan suatu sakit kepala yang mendadak yang berat dan leher yang kaku. Jika tidak dikenali dan dirawat, konsekwensi-konsekwensi neurologi utama, seperti koma, dan kematian otak akan terjadi. 6. Vasculitis • Penyebab lain yang jarang dari stroke adalah vasculitis, suatu kondisi dimana pembuluh-pembuluh darah menjadi meradang. 7. Sakit Kepala Migraine Nampaknya sangat sedikit peningkatan kejadian dari stroke pada orang-orang dengan sakit kepala migraine. Mekanisme untuk migraine atau sakit-sakit kepala vascular termasuk penyempitan dari pembuluh-pembuluh darah otak. Beberapa episode-episode sakit kepala migraine dapat bahkan meniru stroke dengan kehilangan fungsi dari satu sisi tubuh atau penglihatan atau persoalan-persoalan kemampuan berbicara. Biasanya, gejala-gejala menghilang ketika sakit kepala hilang. E. Klasifikasi Stroke menurut WHO • Berdasarkan perubahan patologik pada otak : o PSA (Perubahan Sub arachnoid) o PIS (Pendarahan Intraserebral) o Nekrosis iskemik serebral • Berdasarkan stadium klinik : o TIA (Transient Iskhemic Attack) o SIE (Stroke in Evolution) o CS (Completed Stroke) o RIND (Reversibel Iskemik Neurologik Defisit) F. Diagnosis Sebuah stroke adalah suatu keadaan darurat medis. Siapa saja yang dicurigai mendapat suatu stroke harus dibawa ke suatu fasilitas medis segera untuk evaluasi dan perawatan. Pada awalnya, dokter mengambil suatu sejarah medis dari pasien jika ia sadar atau keluarga lain dengan pasien jika mereka tersedia, dan melaksanakan suatu pengujian fisik. Jika seseorang telah sedang ditangani oleh seorang dokter tertentu, adalah ideal untuk dokter itu berpartisipasi dalam penilaian. Pengetahuan sebelumnya dari pasien dapat memperbaiki keakuratan dari evaluasi. Seorang ahli syaraf, seorang dokter yang spesialisasi pada kelainan-kelainan dari sistim syaraf dan penyakit-penyakit otak, akan seringkali membantu dalam diagnosis dan manajemen dari pasien-pasien stroke. Hanya karena seseorang telah tidak jelas bicaranya atau kelemahan pada satu sisi tubuh tidak harus menandakan kejadian dari suatu stroke. Ada banyak kemungkinan-kemungkinan lain yang bertanggung jawab untuk gejala-gejala ini. Kondisi-kondisi lain yang dapat meniru suatu stroke termasuk: • tumor-tumor otak, • suatu bisul otak (suatu koleksi dari nanah didalam otak yang disebabkan oleh bakteri atau suatu jamur), • sakit kepala migraine, • perdarahan di otak secara spontan atau dari trauma, • meningitis atau encephalitis, • suatu overdosis dari obat-obat tertentu, atau • suatu ketidakseimbangan dari sodium, calcium, atau glucose didalam tubuh dapat juga menyebabkan perubahan-perubahan dalam sistim syaraf yang dapat meniru suatu stroke. Pada evaluasi stroke akut, banyak hal-hal akan terjadi pada saat yang bersamaan. Ketika dokter sedang mengambil sejarah dan melaksanakan pengujian fisik, staf-staf perawat akan mulai memonitor tanda-tanda vital dari pasien, mendapatkan tes-tes darah, dan melakukan suatu electrocardiogram (EKG atau ECG). Bagian dari pengujian fisik yang telah menjadi standar adalah penggunaan suatu skala stroke. The American Heart Association telah mempublikasikan suatu petunjuk pada pengujian dari sistim syaraf untuk membantu orang-orang penyedia perawatan menentukan keparahan dari suatu stroke dan apakah intervensi yang agresif mungkin diberikan. Ada suatu kerangka waktu yang sempit untuk intervensi dalam suatu stroke akut dengan obat-obat untuk membalikan kehilangan dari suplai darah pada bagian dari otak (silahkan lihat TPA dibawah). Pasien perlu dievaluasi dan distabilkan secara tepat sebelum obat-obat penghancur bekuan atau gumpalan dapat digunakan secara potensial. 1. Computerized tomography : Dalam rangka untuk membantu menentukan penyebab dari suatu stroke yang dicurigai, suatu tes x-ray khusus yang disebut suatu CT scan dari otak seringkali dilaksanakan. Suatu CT scan digunakan untuk mencari perdarahan atau massa didalam otak, suatu situasi yang sangat berbeda daripada stroke yang juga dirawat secara berbeda. 2. MRI scan : Magnetic resonance imaging (MRI) menggunakan gelombang-gelombang magnet daripada x-rays untuk mencitrakan (image) otak. Gambar-gambar (images) MRI adalah jauh lebih detil daripada yang dari CT, namun ini bukanlah suatu tes baris pertama dalam stroke. Dimana suatu CT scan mungkin diselesaikan dalam waktu beberapa menit, suatu MRI mungkin memakan waktu lebih dari satu jam untuk diselesaikan. Suatu MRI mungkin dilaksanakan kemudian didalam perjalanan perawatan pasien jika detil-detil yang lebih halus diperlukan untuk membuat keputusan medis yang lebih jauh. Orang-orang dengan alat-alat medis tertentu (contohnya, pemacu jantung) atau metal (logam) lain didalam tubuhnya, tidak dapat dipaparkan pada medan magnet yang kuat dari suatu MRI. 3. Metode-metode lain dari teknologi MRI : Suatu MRI scan dapat juga digunakan untuk secara khusus melihat pembuluh-pembuluh darah secara non-invasif (tanpa menggunakan tabung-tabung atau suntikan-suntikan), suatu prosedur yang disebut suatu MRA (magnetic resonance angiogram). Metode MRI lain yang disebut diffusion weighted imaging (DWI) sedang ditawarkan pada beberapa pusat-pusat medis. Teknik ini dapat mendeteksi area kelainan beberapa menit setelah aliran darah ke suatu bagian dari otak telah berhenti, sedangkan suatu MRI konvensional mungkin tidak mendeteksi suatu stroke hingga sampai enam jam setelah ia telah mulai, dan suatu CT scan adakalanya tidak dapat mendeteksinya sampai ia berumur 12 sampai 24 jam. Sekali lagi, ini adalah bukan tes garis pertama dalam mengevaluasi seorang pasien stroke, ketika waktu adalah sangat penting. 4. Computerized tomography dengan angiography : Menggunakan dye yang disuntikan kedalam suatu vena di tangan, gambar-gambar dari pembuluh-pembukuh darah didalam otak dapat memberikan informasi tentang aneurysms atau arteriovenous malformations. Begitu juga, kelainan-kelainan lain dari aliran darah otak mungkin dievaluasi. Dengan peningkatan teknologi yang canggih, CT angiography telah menggantikan angiogram-angiogram konvensional. 5. Angiogram Konvensional : Suatu angiogram adalah tes lain yang adakalanya digunakan untuk melihat pembuluh-pembuluh darah. Suatu tabung kateter yang panjang dimasukkan kedalam suatu arteri (biasanya di area pangkal paha) dan dye disuntikan ketika x-rays secara simultan diambil. Dimana suatu angiogram memberikan beberapa dari gambar-gambar yang paling detil dari anatomi pembuluh darah, ia juga adalah suatu prosedur invasif dan digunakan hanya ketika diperlukan secara mutlak. Contohnya, suatu angiogram dilakukan setelah suatu hemorrhage ketika sumber perdarahan yang tepat perlu diidentifikasi. Ia juga adakalanya dilaksanakan untuk secara akurat mengevaluasi kondisi dari suatu arteri karotid ketika operasi untuk membuka halangan pembuluh darah itu direnungkan. 6. Carotid Doppler ultrasound : Suatu carotid Doppler ultrasound adalah suatu metode non-invasif yang menggunakan gelombang-gelombang suara untuk menyaring/melihat penyempitan-penyempitan dan pengurangan aliran darah pada arteri karotid (arteri utama pada leher yang mensuplai darah ke otak). 7. Tes-Tes Jantung : Tes-tes tertentu untuk mengevaluasi fungsi jantung seringkali dilaksanakan pada pasien-pasien stroke untk mencari sumber dari suatu embolism. Suatu echocardiogram adalah suatu tes gelombang suara yang dilakukan dengan meletakkan alat microphone pada dada atau menuruni kerongkongan (transesophageal echocardiogram) dalam rangka untuk melihat kamar-kamar jantung. Suatu monitor Holter adalah serupa dengan suatu electrocardiogram (EKG) reguler, namun penempel-penempel electrode tetap pada dada untuk 24 jam atau lebih lama dalam rangka untuk mengidentifikasi suatu irama jantung yang salah/cacat. G. Diagnosis Banding Diagnosis banding stroke hemoragik (perdarahan) dan non hemoragik (iskemik) dapat dibedakan sebagai berikut : Gejala Perdarahan Iskemik Permulaan Sangat akut Subakut Waktu serangan Aktif Bangun pagi Peringatan sebelumnya - ++ Nyeri kepala ++ - Muntah ++ - Kejang-kejang ++ - Kesadaran Menurun ++ +/- Bradikardi +++ (hr I) + (hr IV) Perdarahan di retina ++ - Papil edema ++ - Kaku kuduk, kernig, Brudzinski ++ - Ptosis ++ - Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal H. Manifestasi klinis • Penyumbatan salah satu aliran darah karena vasospasme langsung dapat menimbulkan gejala defisit atau perangsangan sesuai dengan fungsi daerah otak yang terkena. Setelah vasospasme hilang, gejala-gejala itu akan hilang juga dan keadaan akan sehat seperti pulih kembali (TIA). Gejala defisit itu bisa berupa monoparesis atau hemiparesis dengan hemiparastesia ataupun afasia. • Vasospasme regional bisa terjadi sehubungan dengan melonjaknya tekanan darah sistemik, sebagai suatu reaksi vasokonstriksi yang berlebihan. Pada tekanan intralumenal yang membahayakan memang autoregulasi vaskuler sewajarnya mengadakan vasokonstriksi.Pada orang sehat, vasokonstriksi itu berlangsung sejenak, karena lonjakan tekanan darahnyapun tidak berlangsung lama, tetapi pada orang dengan hipertensi lonjakan hipertensi dapat melewati batas kritis atas dan bisa berlangsung agak lama. Gangguan mekanisme autoregulasi regional itu terdapat pada tempat-tempat arteri yang mengandung “plaque” • Arteri karotis dan arteri vertebralis,keduanya memperdarahi kedua belah belah otak secara sendiri-sendiri, namun bekerja sama secara integral apabila kerja sama itu diperlukan.Apabila salah satu diantara mereka tidak mampu memberikan jatah darah yang biasa dibebankan atas dirinya, maka yang lainnya akan mengambil alih tugas itu. Pengambil alihan tugas itu tidak selamanya berlangsung lancar.Sehingga pada masa tertentu, pertolongan kompensatorik itu masih belum terlaksana .Karena terlambatnya sirkulasi kompensatorik itu, maka daerah tertentu menjadi iskemik. I. Penatalaksanaan Prinsip Penatalaksanaan Stroke Iskemik 1. Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-plasminogen activator). Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik dengan waktu onset <>Scan normal. Obat ini sangat mahal dan hanya dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang lengkap. 2. Mencegah perburukan neurologis yang behubungan dengan stroke yang masih berkembang (‘jendela terapi’ sampai dengan 72 jam). Progresivitas stroke terjadi pada 20-40 % pasien stroke iskemik yang dirawat, dengan risiko terbesar dalam 24 jam pertama sejak onset gejala. Perburukan klinis dapat disebabkan oleh salah satu mekanisme berikut ini: • Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark : Masalah ini umumnya terjadi pada infark luas. Edema otak umumnya mencapai puncaknya pada hari ke-3 sampai hari ke-5 setelah onset stroke dan jarang menimbulkan masalah dalam 24 jam pertama. Terapi dengan manitol bermanfaat, hindari cairan hipotonik. Steroid tidak efektif. • Ekstensi teritori infark : Ini dapat disebabkan oleh trombosis yang progresif dalam sebuah pembuluh darah yang tersumbat (misalnya infark batang otak yang progresif pada seorang pasien dengan trombosis arteri basilaris) atau kegagalan difusi distal yang berhubungan dengan stenosis atau oklusi yang lebih proksimal (misalnya : perluasan infark zona perbatasan internal pada seorang pasien dengan oklusi arteri karotis interna). Heparin dapat mencegah trombosis yang progresif dan optimalisasi status volume dan tekanan darah yang dapat menyerupai kegagalan perfusi. • Konversi hemoragis : Masalah ini diketahui dari hasil radiologis tetapi jarang menimbulkan gejala klinis. Tiga faktor risiko utama adalah usia lanjut, ukuran infark yang besar, dan hipertensi akut. Jangan memberikan antikoagulan pada pasien dengan risiko tinggi selama 48-72 jam pertama setelah onset stroke. Bila ada hipertensi berat obati pasien dengan obat antihipertensi. 1. Mencegah stroke berulang dini (dalam 30 hari sejak onset gejala strok). Sekitar 5 % pasien yang dirawat dengan stroke iskemik mengalami serangan stroke kedua dalam 30 hari pertama. Resiko ini paling tinggi (lebih besar dari 10%) pada pasien dengan stenosis karotis yang berat dan kardioemboli serta paling rendah (1 %) pada pasien dengan infark lakuner. Terapi dini dengan heparin dapat mengurangi risiko stroke berulang dini pada pasien dengan kardioemboli. Protokol Penatalaksanaan Strok Iskemik Akut 1. Pertimbangan rt-PA intravena 0,9 mg/kgBB intravena (dosis maksimum 90 mg). 10% diberikan bolus intravena dan sisanya diberikan per drips dalam waktu 1 jam jika onset gejala stroke dapat dipastikan kurang dari 3 jam dan hasil CT Scan otak tidak memperlihatkan infark dini yang luas. 1. Pertimbangkan pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia jantung atau iskemia miokard. Bila terdapat fibrilasi atrium respons cepat maka dapat diberikan digoksin 0,125-0,5 mg intravena atau verapamil 5-10 mg intravena atau amiodaron 200 mg drips dalam 12 jam. 2. Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh terlalu cepat diturunkan.Akibat penurunan tekanan darah yang terlalu agresif pada stroke iskemik akut dapat memperluas infark dan perburukan neurologis. Aliran darah yang meningkat akibat tekanan perfusi otak yang meningkat ‘bermanfaat bagi daerah otak yang mendapat perfusi marginal (Penumbra iskemik). Tetapi tekanan darah yang terlalu tinggi, dapat menimbulkan infark hemoragik dan memperhebat edema serebri. Oleh sebab itu, pedoman untuk penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik akut adalah bila terdapat salah satu hal berikut ; • Hipertensi diobati jika terdapat kegawatdaruratan hipertensi non neurologis : 1. Iskemia miokard akut 2. Edema paru kardiogenik 3. Hipertensi maligna (retinopati) 4. Neuropati hipertensif 5. Diseksi aorta • Hipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada 3 kali pengukuran selang 15 menit : 1. Sistolik > 220 mmHg 2. Distolik > 120 mmHg 3. Tekanan arteri rata-rata > 140 mmHg • Pasien adalah kandidat trombolisis intravena dengan rt-PA dimana tekanan darah sistolik > 180 mmHg dan diastolik > 110 mmHg. Dengan obat-obat antihipertensi golongan penyekat alfa beta (labetolol), penghambat ACE (kaptopril atau sejenisnya) atau antagonis kalsium yang bekerja perifer (nifedipin atau sejenisnya) penurunan tekanan darah pada stroke iskemik akut hanya boleh maksimal 20 % dari tekanan darah sebelumnya. Nifedipin sublingual harus diberikan dengan hati-hati dan dengan pemantauan tekanan darah ketat setiap 15 menit atau dengan alat monitor kontinus sebab dapat terjadi penurunan tekanan darah secara drastis. Oleh sebab itu, sebaiknya dimulai dengan dosis 5 mg sublingual dan dapat dinaikkan menjadi 10 mg tergantung respons sebelumnya. Pada tekanan darah yang sulit diturunkan dengan obat diatas atau bila diastolik > 140 mmHg secara persisten maka harus diberikan natrium nitroprusid intravena, 50 mg/250 ml dekstrosa 5% dalam air (200 mg/ml) dengan kecepatan 3 ml/jam (10 mg/menit) dan dititrasi sampai tekanan darah yang diinginkan. Alternatif lain dapat diberikan nitrogliserin drips 10-20 ug/menit. Tekanan darah yang rendah pada stroke akut adalah tidak lazim. Bila dijumpai maka tekanan darah harus dinaikkan dengan dopamine atau dobutamin drips serta mengobati penyebab yang mendasarinya. 1. Pertimbangan observasi di unit rawat intensif pada pasien dengan tanda klinis atau radiologis adanya infark hemisfer atau serebellum yang massif, kesadaran menurun, gangguan pernafasan, atau stroke dalam evaluasi. 2. Pertimbangkan konsul bedah saraf untuk dekompresi pada pasien dengan infark serebellum yang luas. 3. Pertimbangkan MRI (Magnetic Resonance Imaging) pada pasien dengan stroke vertebrobasiler atau sirkulasi posterior atau infark yang tidak nyata pada CT Scan. 4. Pertimbangkan pemberian heparin intravena dimulai dosis 800 unit/jam, 20.000 unit dalam 500 ml salin normal dengan kecepatan 20 ml/jam, sampai masa tromboplastin parsial mendekati 1,5 kontrol pada kondisi berikut ini : • Kemungkinan besar stroke kardioemboli • Iskemia otak sepintas (TIA) atau infark karena stenosis arteri karotis • Stroke dalam evolusi • Diseksi arteri • Trombosis sinus dura Heparin merupakan kontraindikasi relatif pada pasien dengan infark luas yang berhubungan dengan efek massa atau konversi/transformasi hemoragik. Pasien stroke dengan infark miokard baru, fibrilasi atrium, penyakit katup jantung atau trombus intrakardia harus diberi antikoagulan oral (warfarin) minimal 1 tahun dengan mempertahankan masa protrombin 1,5-2,5 kali kontrol atau INR 2-3. 1. Pemeriksaan penunjang neurovaskular diutamakan dengan noninvasive. Pemeriksaan berikut ini dianjurkan pada pasien infark serebri bila alat tersedia dan biaya terjangkau : • Ekokardiografi untuk mendeteksi adanya sumber emboli dari jantung. Pada banyak pasien, ekokardiografi transthorakal sudah memadai. Ekokardiografi transesofageal memberikan hasil yang lebih mendetail terutama kondisi atrium kiri dan arkus aorta serta lebih sensitif untuk mendeteksi trombus mural atau vegetasi katup. • Ultrasonografi Doppler karotis diperlukan untuk menyingkirkan stenosis karotis yang simtomatis serta lebih dari 70 % merupakan indikasi untuk enerterektomi karotis. 1. Pemeriksaan berikut ini dilakukan selektif pada pasien tertentu : • Ultrasonografi Doppler transkranial dapat dipakai untuk mendiagnosis oklusi atau stenosis arteri intrakranial besar. Gelombang intrakranial yang abnormal dan pola aliran kolateral dapat juga dipakai untuk menentukan apakah suatu stenosis pada leher menimbulkan gangguan hemodinamik yang bermakna. • Angiografi resonansi magnetik dapat dipakai untuk mendiagnosis stenosis atau oklusi arteri ekstrakranial atau intrakranial. • Pemantauan Holter dapat dipakai untuk mendeteksi fibrilasi atrium intermitten. Pertimbangkan pemeriksaan darah berikut ini pada kasus-kasus penyebab stroke yang tidak lazim, terutama pada usia muda : • Kultur darah jika dicurigai endokarditis.. • Pemeriksaan prokoagulan : aktivitas protein C, aktivitas protein S, aktivitas antitrombin III, antikoagulan lupus, antibody antikardiolipin. • Pemeriksaan untuk vaskulitis : antibody antinuklear (ANA), factor rheumatoid, regain plasma cepat (RPR), serologi virus hepatitis, laju endap darah, elektroforesis protein serum, krioglobulin, dan serologi virus herpes simpleks. • Profil koagulasi untuk menyingkirkan koagulasi intravaskular disseminata (DIC). • Beta gonadotropin khorionik manusia (b-HCG) untuk menyingkirkan kehamilan pada wanita muda dengan stroke. J. Terapi Medik Stroke Iskemik. Pada stroke iskemik didapatkan gangguan pemasokan darah ke sebagian jaringan otak. Ini disebabkan karena aliran darah berkurang atau berhenti. Bila gangguan cukup berat, akan ada sel saraf yang mati. Disamping sel yang mati didapatkan pula sel otak yang sekarat. Sel yang sudah mati tidak dapat ditolong lagi. Yang kita lakukan ialah usaha agar sel yang sekarat jangan sampai mati. Setelah terjadi iskemia, di otak terjadi berbagai macam reaksi lanjutan, misalnya pembentukan edema (sembab) di sebagian otak, perubahan susunan neurotransmitter, perubahan vaskularisasi regional, perubahan tingkat metabolisme. Tujuan terapi ialah agar reaksi lanjutan ini jangan sampai merugikan penderita. Kita berusaha agar sel otak yang belum mati tetap berada dalam keadaan gawat, jangan sampai menjadi mati. Diupayakan agar aliran darah di daerah yang iskemik dapat dipulihkan kembali. Demikian juga metabolismenya. Banyak macam tindakan serta macam obat yang telah diselidiki, namun banyak yang hasilnya belum meyakinkan, masih kontroversial. Masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut. Perlu disadari bahwa untuk meneliti khasiat terapi pada stroke bukanlah hal yang mudah. Antara lain disebabkan karena perjalanan penyakit stroke beragam, penyebab dan faktor resikonya juga bermacam-macam. Demikian juga daerah yang mengalami iskemia serta beratnya iskemia berbeda-beda. Semua hal ini ikut mempengaruhi perjalanan penyakit. Hal ini menyulitkan peneliti untuk memastikan apakah terapi yang diberikan ada manfaatnya. Sekiranya terjadi perbaikan, sulit memastikan apakah perbaikan tersebut diakibatkan oleh obat atau tindakan yang diberikan. Mungkin saja perbaikan tersebut akan terjadi tanpa terapi yang diberikan. Untuk memastikan hal yang demikian dibutuhkan penelitian terhadap sangat banyak jumlah pasien. Mencapai ratusan jumlahnya, hal yang sulit dilakukan dengan mengingat fasilitas yang tersedia. Berikut ini beberapa macam obat yang digunakan pada stroke iskemik : 1. Obat untuk sembab otak (edema otak) Pada fase akut stroke dapat terjadi edema di otak. Bila edema ini berat akan mengganggu sirkulasi darah di otak dan dapat juga mengakibatkan herniasi (peranjakan) jaringan otak. Herniasi ini dapat mengakibatkan keadaan lebih buruk atau dapat juga menyebabkan kematian. Obat antiedema otak ialah cairan hiperosmolar (misalnya larutan Manitol 20%; larutan gliserol 10%). Membatasi jumlah cairan yang diberikan juga membantu mencegah bertambahnya edema di otak. Obat dexametasone, suatu kortikosteroid, dapat pula digunakan. 2. Obat antiagregasi trombosit Ada obat yang dapat mencegah menggumpalnya trombosit darah dan dengan demikian mencegah terbentuknya thrombus (gumpalan darah) yang dapat menyumbat pembuluh darah. Obat demikian dapat digunakan pada stroke iskemik, misalnya pada TIA. Obat yang banyak digunakan ialah asetosal (Aspirin). Dosis asetosal berkisar dari 40 mg sehari sampai 1,3 gram sehari. Akhir-akhir ini juga digunakan obat tiklopidin untuk maksud yang sama, dengan dosis 2 x 250 mg atau Klopidogrel dengan dosis 1 x 75 mg sehari. Pada TIA, untuk mencegah kambuhnya, atau untuk mencegah terjadinya stroke yang lebih berat, lama pengobatan dengan antiagregasi berlangsung 1 – 2 tahun atau lebih. Tentu kita harus juga menanggulangi faktor-faktor resiko yang ada dengan baik. 1. Antikoagulansia Antikoagulansia mencegah terjadinya gumpalan darah dan embolisasi thrombus. Antikoagulansia masih sering digunakan pada penderita stroke dengan kelainan jantung yang dapat menimbulkan embolus. Obat yang digunakan ialah heparin, kumarin, sintrom. 2. Obat Trombolitik (obat yang dapat menghancurkan thrombus) Terapi trombolitik pada stroke iskemik didasari anggapan bahwa bila sumbatan oleh thrombus dapat segera dihilangkan atau dikurangi (rekanalisasi), maka sel-sel neuron yang sekarat dapat ditolong. Penelitian yang cukup besar, yang membuktikan efektivitas penggunaan rt-PA pada stroke iskemik, ialah penelitian HINDS, yang melibatkan 624 penderita dan pengobatan dimulai dalam kurun waktu 3 jam setelah mulainya stroke. Terjadinya perdarahan sebagai akibat pengobatan ini cukup tinggi (6,4 % dibanding 0,6% pada kelompok tanpa trombolitik (plasebo). Namun demikian, pasien yang dapat pergi pulang ke rumah lebih banyak pada kelompok yang mendapat rt-PA, yaitu 48% dibanding 36% pada plasebo. Terapi trombolitik pada stroke iskemik merupakan terapi yang poten, dan cukup berbahaya bila tidak dilakukan dengan seksama. 3. Obat atau tindakan lain Berbagai obat dan tindakan telah diteliti dan dilaporkan di kepustakaan dengan tujuan memperbaiki atau mengoptimalisasi keadaan otak, metabolisme dan sirkulasinya. Hasilnya masih kontroversial dan masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. Obat-obat ini misalnya : kodergokrin mesilat (Hydergin), nimodipin (Nimotop), pentoksifilin (Trental), sitikolin (Nicholin). Tindakan yang perlu penelitian lebih lanjut ialah : hemodilusi (mengencerkan darah). Hal ini dilakukan bila darah kental pada fase akut stroke. Bila darah kental, misalnya hematokrit lebih dari 44 – 50 %, maka darah dikeluarkan sebanyak 250 cc, diganti dengan larutan dekstran 40 atau larutan lainnya. Bila masih kental juga, dapat dikeluarkan lagi 250 cc keesokan harinya. BAB III PENUTUP Di Amerika, stroke adalah penyebab ketiga paling besar dari kematian (dibelakangpenyakit jantung dan segala bentuk-bentuk dari kanker). Biaya dari stroke-stroke bukan hanya diukur dari milyaran dolar yang hilang dalam kerja, opname di rumah sakit, dan perawatan dari orang-orang yang selamat di rumah-rumah perawatan. Harga atau dampak yang utama dari suatu stroke adalah kehilangan kemandirian yang terjadi pada 30% dari orang-orang yang selamat. Apa yang sebelumnya adalah gaya hidup yang mandiri dan menyenangkan mungkin hilang kebanyakan dari kwalitasnya setelah suatu stroke dan anggota-anggota keluarga lain akan menemukan diri mereka dalam suatu peran baru sebagai pemberi-pemberi perawatan. Mengapa Stroke dapat terjadi ? Otak membutuhkan banyak oksigen. Berat otak hanya 2 1/2 % dari berat badan seluruhnya, namun oksigen yang dibutuhkannya hampir mencapai 20% dari kebutuhan badan seluruhnya. Oksigen ini diperoleh dari darah. Di otak sendiri hampir tidak ada cadangan oksigen. Dengan demikian otak sangat bergantung kepada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplai oksigen terputus selama 8-10 detik, maka terjadi gangguan fungsi otak.Bila lebih lama dari 6-8 menit, terjadi jejas (lesi) yang tidak pulih lagi (irreversible) dan kemudian kematian. Dari percobaan pada binatang diketahui bahwa penghentian aliran darah ke otak selama lebih dari 3 menit menyebabkan kerusakan yang menetap. Beberapa daerah di otak lebih peka terhadap iskemia (berkurang aliran darah). Daerah dengan aktivitas metabolik yang lebih tinggi membutuhkan makanan yang lebih banyak untuk mempertahankan integritas strukturalnya. Dengan demikian masa kelabu yang mempunyai aktivitas metabolik yang lebih tinggi lebih sensitive terhadap iskemia. Kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah di otak dapat dibagi atas 2 golongan, yaitu : 1. Infark Iskemik, disebut juga sebagai Stroke Non-Hemoragik 2. Perdarahan, disebut sebagai Stroke Hemoragik. Perlu diingat bahwa kedua keadaan ini dapat terjadi bersamaan. Hemoragi dapat meninggikan tekanan di rongga tenggkorak dan menyebabkan iskemia di daerah lain yang tidak terlibat hemoragi. Sebaliknya di daerah iskemia dapat pula terjadi hemoragi. Iskemia otak merupakan akibat berkurangnya aliran darah di otak, baik secara umum maupun secara lokal. Stroke iskemik, atau stroke non-hemoragik, pada kelompok usia di atas 45 tahun, paling banyak disebabkan atau ada kaitannya dengan aterosklerosis. Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Untuk mengetahui diagnosa stroke non hemoragik atau stroke hemoragik, dapat digunakan Skor Stroke Siriraj (SSS) yaitu : SSS : (2,5 x derajat kesadaran) + (2x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (10% x tekanan diastolik) – (-3x petanda ateroma) – 12 Penilaian : Skor > 1 : Stroke Hemoragik Skor < -1 : Stroke non Hemoragik (stroke iskemik) Selain itu dapat digunakan CT Scan atau MRI. Stroke Non Hemoragik (Iskemik) mencakup : • TIA (Transient Iskemik Attack) • SIE (Stroke in Evolution) • CS (Completed Stroke) • RIND (Reversibel Iskemik Neurologik Defisit) • Derita Pasca Stroke Sudah Jatuh tertimpa Tangga Pula, peribahasa itulah yang tepat bagi penderita Stroke. Setelah stroke, sel otak mati dan hematom yg terbentuk akan diserap kembali secara bertahap. Proses alami ini selesai dlm waktu 3 bulan. Pada saat itu, 1/3 orang yang selamat menjadi tergantung dan mungkin mengalami komplikasi yang dapat menyebabkan kematian atau cacat Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut: • 1/3 --> bisa pulih kembali, • 1/3 --> mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang, • 1/3 sisanya --> mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur. Hanya 10-15 % penderita stroke bisa kembali hidup normal seperti sedia kala, sisanya mengalami cacat, sehingga banyak penderita Stroke menderita stress akibat kecacatan yang ditimbulkan setelah diserang stroke. Akibat Stroke lainnya: • 80% penurunan parsial/ total gerakan lengan dan tungkai. • 80-90% bermasalah dalam berpikir dan mengingat. • 70% menderita depresi. • 30 % mengalami kesulitan bicara, menelan, membedakan kanan dan kiri. Stroke tak lagi hanya menyerang kelompok lansia, namum kini cenderung menyerang generasi muda yang masih produktif. Stroke juga tak lagi menjadi milik warga kota yang berkecukupan , namun juga dialami oleh warga pedesaan yang hidup dengan serba keterbatasan. Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat produktifitas serta dapat mengakibatkan terganggunya sosial ekonomi keluarga. Selain karena besarnya biaya pengobatan paska stroke , juga yang menderita stroke adalah tulang punggung keluarga yang biasanya kurang melakukan gaya hidup sehat, akibat kesibukan yang padat. DAFTAR PUSTAKA 1. http//www.Stroke Non Hemoragik.com//stroke_non_hemoragik « Digging deeply through.htm 2. Ischemic Stroke. Available From : www.merck.com. Accessed juni 2010: 1-3 3. Ischemic Stroke. Available From : www.strokecenter.com. Accessed juni 2010: 1-2 4. Ischemic Stroke. Available From : www.strokeandserebrovascularcenter.com Accessed juni 2010 5. Seri Gaya Hidup Sehat: Cara Bijak Hadapi Stroke, Jantung & Pembuluh Darah, Agustus 2007, PT Gramedia 6. www.medicastore.com

Tidak ada komentar:

Posting Komentar